Žijeme nielen v dobe pandemickej, ale dlhodobo aj v ére chronických chorôb. Na tento fakt sa však pod vplyvom aktuálnych udalostí často zabúda. Podľa OECD len v Európe predčasne zomrie v dôsledku tzv. neprenosných – chronických chorôb približne 550 000 ľudí v produktívnom veku. Výdavky na zdravotnú starostlivosť pre týchto pacientov predstavujú ročne až 115 miliárd eur. Aké sú najčastejšie chronické ochorenia s ktorými my Slováci bojujeme? A vieme sa o túto skupinu pacientov postarať na úrovni 21.storočia? Tak aj toto sú otázky pre môjho dnešného hosťa, Romana Mužika, manažéra odboru strategického plánovania zo ZP Dôvera.
Skúsme si najskôr povedať v skratke, kto sú tzv. chronici?
Chronici sú pacienti, ktorých ochorenie trvá určitú dlhšiu dobu. V závislosti od definície autorov sa to líši, či sú to tri mesiace alebo rok, ale kľúčové je, že to trvá dlhšiu dobu. Ochorenie je progredujúce, to znamená, že samo od seba neodznie, pokiaľ nie je vykonaná nejaká intervencia a zároveň tieto ochorenia pacientom znižujú kvalitu života. To znamená, obmedzujú ich v nejakých činnostiach, ktoré denno-denne vykonávajú.
Aké ochorenia to sú?
Typické ochorenia sú kardiovaskulárne ochorenia, či už ochorenia srdiečka alebo ciev. Sú to ochorenia nádorové, nádory – karcinóm prsníka, kolorektálny karcinóm, iné nádory. Ďalšími významnými zástupcami sú ochorenia dýchacích ciest, dýchacie problémy, astma, chronická obštrukčná choroba pľúc, potom metabolické ochorenia diabetes, aj mnoho iných ochorení, ktoré majú dlhší charakter.
Ide o pomerne veľa chorôb. Aká veľká je asi skupina pacientov, ktorí bojujú s niektorým z chronických ochorení na Slovensku?
Na Slovensku, v závislosti od typu ochorení, odhaduje sa, že máme 1,5 milióna až 2 milióny hypertonikov. Čo je zarážajúce, asi 1 milión pacientov o tom ani nevie, že má hypertenziu, teda vysoký krvný tlak. Máme približne 400 000 diabetikov. Tie čísla sú veľké. Vo svete sú to takisto obrovské čísla. My sa bavíme o niekoľkých miliónoch pacientov s týmito ochoreniami.
Chronický znamená v podstate dlhotrvajúci. Možno preto sa nám to až tak na prvú nespája s priamo s úmrtiami. Povedzme si úprimne, jednoducho, ak som dlhodobo chorý a myslím si, že mám nastavenú správnu liečbu, nemám nejaké problémy, tak nie som nejako ohrozený na živote. Ale je to skutočne tak?
Nie je to tak...žiaľ zákernosť chronických ochorení je v tom, že mnohokrát v úvodných štádiách nebolia. Ani hypertenzia, ani diabetes, ani obezita, ona nebolí. Každopádne čísla úmrtnosti sú dosť závratné. Vo svete napríklad na kardiovaskulárne ochorenia ročne zomrie okolo 18 miliónov ľudí. Na ochorenia spojené s nádormi zomiera okolo 9 miliónov. Na dýchacie problémy 4 milióny. Jeden a pol milióna diabetikov ročne zomiera, čiže tie čísla sú obrovské. Celkovo vo svete viac ako 65% zo všetkých úmrtí sú úmrtia na chronické ochorenia.
Pribúdajú nám aj mladšie ročníky v rámci týchto chronických pacientov alebo je to výsostná záležitosť starších vekových kategórií?
Závisí od ochorenia, ale celkovo tým, že sú rizikové faktory, ktoré tieto ochorenia vyvolávajú, posúvajú sa trošku nižšie. Poviem príklad, detská obezita. Tým, že máme čím ďalej tým viac prevalenciu detskej obezity nielen u nás, ale aj vo svete značne rastie, tým pádom aj ochorenie diabetes 2.typu rastie. Celkovo diabetici, keď niekedy boli v minulosti označovaní, že je to „starecká“ cukrovka, tak to už dávno neplatí, pretože ten najčastejší záchyt je medzi 45 až 65 ročnými ľuďmi, čo nie sú z môjho pohľadu seniori. Rovnako chronická obštrukčná choroba pľúc. Viac ako polovica pacientov, ktorá ňou trpí, je mladšia ako 65 rokov. To znamená, že sa nebavíme pri chronických ochoreniach o senioroch, častokrát sú to ešte ľudia v produktívnom veku.
Ak si povieme a ak sú dáta a štatistiky také a máme aj zaujímavé grafy, ktoré o chvíľu budeme prezentovať, že nám na Slovensku pribúdajú pacienti s rôznymi druhmi chronických ochorení... Čo sa podpisuje pod tento fakt, že ich naozaj z roka na rok pribúda?
Tých dôvodov je viacero. My by sme ich mohli rozdeliť do pyramídy. Základnou hybnou silou je starnutie populácie. Demografické zmeny, ktoré nastávajú vplyvom, že žijeme síce dlhšie, ale nie už v plnom zdraví. Nám odišli relatívne silné generácie do postproduktívneho veku, zvýšila sa kvalita života, to znamená, nemáme tu vojny, nemáme tu také ochorenia s ktorými sme bojovali v minulosti... Zároveň tu máme nízku pôrodnosť a tá populácia starne. Celkovo sa odhaduje, že vo svete sa o približne 10% zníži obyvateľstvo v produktívnom veku a rastie nám ten postproduktívny. Slovensko je v tom alarmujúce. Tá veková demografická štruktúra, ako to môžeme vidieť, u nás to bude 30 až 45% v roku 2070, sa už posúva do toho postproduktívneho veku. Je to veľmi silná hybná sila a keď si to spojíme s druhým aspektom, ktorý je nad tým, ktoré sú v tej pyramíde a to sú rizikové faktory, nedostatok pohybu, málo sa hýbeme, racionálne stravovanie už v mnohých vyspelých i rozvojových krajinách je takisto kritické. To znamená, rastie nám miera obezity, nadváhy a pod. a zároveň užívanie tabaku. Približne každý tretí dospelý človek fajčí, tak sa nám to podpisuje pod tú štruktúru. Postupne to ide do kardiovaskulárnych ochorení, takých, ktoré sú ešte zvrátiteľné, nadváha, obezita, zvýšené glykémie, zvýšené lipidy, ešte sa to dá zvrátiť, ale keď sa to spojí už s tým starnutím, s genetickou preddispozíciou, tak už máme chronické ochorenia, ktoré sú častokrát to, čo sme sa bavili, veľmi rozšírené v celom svete.
Je možné prepočítať koľko stojí, napríklad vašu zdravotnú poisťovňu jeden chronický pacient?
Dá sa to prepočítať, aj keď tie počty sú relatívne náročné. Ako som povedal, tá definícia nie je, nie sú také dobré štatistiky, definície nie sú jasné, ale nie je to len slovenský problém. Napríklad v USA 86% zdrojov v zdravotníctve ide na pacientov, ktorí majú aspoň jedno chronické ochorenie. V Nemecku 80% zdrojov verejného zdravotného poistenia ide na chronikov. U nás je to tiež veľmi podobné. Uvediem príklad na pacientoch s diabetom 2. typu. Priemerný poistenec má ročné náklady okolo 1000 EUR, u diabetika je to 2-násobok, okolo 2000 EUR. Čo je v tom zákerné, že ani nie tá liečba diabetu je tak nákladná, ako komplikácie a komorbidity, ktoré dané ochorenia sprevádzajú. A hlavne aj odvrátiteľné veci. Z tých nákladov, ktoré som spomínal, okolo 35% tvoria náklady na hospitalizácie. To znamená, že pacient mal nejaké pridružené ochorenie, respektíve iné ochorenie, s ktorým musel byť hospitalizovaný. Z našich dát nám vychádzalo, že približne každý štvrtý, každý piaty diabetik je hospitalizovaný. A tam sú práve tie náklady.
Druhá vec je ale poskytnutie kvalitnej zdravotnej starostlivosti. Ak sa nám tá skupina pacientov bude naďalej zväčšovať, vieme sa o ňu alebo budeme sa vedieť o ňu kvalitne postarať?
To je veľmi dobrá otázka, prečo sa viac-menej o tom bavíme aj my v zdravotných poisťovniach. Nie je to už čisto medicínska otázka, ale medicínsko-ekonomicko-sociálna otázka. Ten problém má dve časti. Prvá časť je, že nám budú rásť výdavky na zdravotnú starostlivosť. Ešte raz zrekapitulujem. Starneme, ale nie sme zdraví, sme chorí. Máme dostatok času na to, aby sa vyvinuli komplikácie, ktoré, ako som spomínal, sú vysoko nákladné a ten systém to výrazne finančne zaťažuje. Na druhej strane, súbežne pritom sa nám aj znižujú príjmy do zdravotného systému, pretože financovanie zdravotníctva je častokrát vyskladané na príjmoch aktívnej – produktívnej populácie. To znamená zdravotné odvody a pod. A tým, že tí ľudia jednak kvôli invalidite, strácajú pracovné možnosti, ale zároveň máme aj dlhší život v dôchodkovom veku, nie v zdraví, tým pádom strácame aj príjem. Tá váha sa veľmi presúva. Vysoké výdavky a nižšie príjmy. Čo sa týka toho, či sa o nich vieme postarať. Keď sa pozrieme z iného uhla pohľadu, tie možnosti sú dnes už výborné.
Máme moderné lieky, moderné technológie, evidence based postupy, online kanály, umelú inteligenciu, takže pre všetky tieto ochorenia vzniká čím ďalej tým viac možnosti, ako ich môžeme manažovať. Na druhej strane ten boj s chronickými ochoreniami nie úplne vyhrávame, pretože je to tak komplexné a tak náročné na zvládnutie a hlavne je tam vysoká potreba súčinnosti pacienta. Ten pacient má v svojich rukách často 80% výsledku. Tak aj preto vznikajú rôzne cielené interaktívne programy, intervencie, tzv. disease manažment programy riadenej starostlivosti, ktoré sa práve sústredia na to, aby takéto efekty eliminovali.
Vzdelávanie, špecializované programy, to je jedna zaujímavá oblasť, ale na druhej strane buďme úprimní, že pokiaľ ma nič netrápi a neriešim nejaký vážny zdravotný problém, tak v princípe sa ani nezaujímame väčšinou ani o to, na čo máme bezplatný nárok, čo by nás nestálo naozaj nič, len kontrolu svojho zdravia. Ako je to v rámci prevencie chronických ochorení?
V rámci prevencie ochorení by som vypichol možno také dve kľúčové časti. Po prvé kľúčová časť je, aby každý začal u seba samého, pretože ako som už povedal, tie modifikovateľné faktory sú v našich rukách. Racionálne stravovanie, konzumácia alkoholu, tabaku, pohybové aktivity... Takže prevencia tých ochorení je relatívne dobre manažovateľná, ak sám človek chce. Druhý aspekt, ten medicínsky je, že máme relatívne nízku návštevnosť aj preventívnych prehliadok. Približne len každý tretí človek, ktorý má nárok na preventívnu prehliadku na ňu príde. Okolo 30%, čo je fakt že nízke číslo.
Naša štúdia o skríningu, keď sme si pozerali, koľko takých pacientov môže mať ochorenie a ani o ňom nevie, pretože nebol napríklad na preventívnej prehliadke, tak tie čísla boli dosť alarmujúce. Z 8000 pacientov, približne, ktorých sme v 73 ambulanciách všeobecných lekárov odskrínovali, takmer 600 diabetikov sme zachytili nových, ktorí o svojom ochorení nevedeli a viac ako 300 prediabetikov. Čo bolo tiež zaujímavé v našej poslednej štúdii, tak u pacientov, ktorí mali pridružené ochorenia ako hypertenzia, ateroskleróza, poruchy lipidov, bola až 3-násobne vyššia pravdepodobnosť, že majú cukrovku. U prediabetikov to bola 2-násobne vyššia pravdepodobnosť. To znamená, že tí ľudia naozaj už mali iné ochorenia a nevedeli o svojej cukrovke.
A ak sme to prepočítali, že ak by nielen tých 73 lekárov, ktorých sme mali v pilote, ale všetci všeobecní lekári spravili takýto skríning, tak nám hrozí, že tu máme viac ako 200-tisíc diabetikov, ktorí o svojom ochorení nevedia. Takže keď som v úvode hovoril 400-tisíc, možno ich je až 600- tisíc.
Skúsme ísť viac do hĺbky. Čo ešte zahŕňajú ďalej, napríklad pre diabetikov alebo hypertonikov?
Celkovo tie programy, ktoré som spomínal, sme nevymysleli my na kolene, tie programy sú už v Holandsku, v USA bežné niekoľko desaťročí. Ich focusom je to, aby na jednej strane viac pracovali s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti na úrovni koordinácií. Zdravotnú starostlivosť u chronika poskytuje veľa poskytovateľov, je potrebné to skoordinovať.
Systém pripomienok. Je to už taká masa ľudí ako na úrovni poskytovateľov, tak aj na úrovni pacientov.
Edukácia a self-manažment pacientov. Opäť, ukázať im, čo majú v rukách v oblasti stravovania, motivácie... psychologické aspekty sú tam dôležité, aby ten človek nestratil motiváciu, aby s tým ochorením zabojoval. U nás v zdravotnej poisťovne sme rozbehli program pre hypertonikov a diabetikov. Program pre hypertonikov je mladší, viac sa focusuje na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Tam bol náš primárny focus zlepšiť starostlivosť u lekárov tým, že im poskytneme informácie, ktoré zdravotná poisťovňa má k dispozícii.
To znamená, lekárom dávame spätnú väzbu, aké lieky majú, aké predpisujú, u koho je možná kontraidikácia, aj či sa tie lieky a ich predpis zhoduje s odporúčaniami a najnovšími guidelines, či pacienti majú vyšetrenia, ktoré by mali absolvovať, poprípade tí, ktorí ich nemajú, atď., takže im dávame spätnú väzbu, pravidelne sa s nimi stretávame, majú spätnú väzbu aj online, vedia si ju pozrieť. Upravili sme aj platobný mechanizmus, aby aj tí lekári boli motivovaní starať sa o tých pacientov o niečo viac, a aby de facto tí chronici boli aj u všeobecných lekárov manažovateľní, keďže častokrát sa stáva, že ak už má pacient nejaké ochorenie, má potrebu vyhľadať špecialistov, ale častokrát ochorenie ako hypertenzia je manažovateľné už u všeobecného lekára. Majú k dispozícii množstvo liekov a vedia pacienta nastaviť správne.
Čo sa týka diabetu, to je druhý program, je o niečo starší, máme ho od roku 2015, takže už 6 rokov. Ten je komplexnejší, už sme ho vybudovali na viacerých pilieroch. Jeden z najsilnejších pilierov je edukácia a motivácia pacientov. S pacientom pracujeme v dlhodobom koncepte. Jednak fyzické stretnutia, ako môžeme vidieť na grafe, máme tam viac ako 8000 pacientov, z ktorých značná časť absolvovala celý vzdelávací program. To znamená sériu 2-hodinových stretnutí v skupinke, mohli si prizvať aj blízkeho. Vedú to trénované edukátorky, ktoré majú vplyv nielen na vedomosti, ale aj na motiváciu. Pokúšajú sa pacienta jednak vzdelať, ale aj motivovať, aby dané ochorenie zvládol. Najsilnejšia noha je práca s pacientom.
Druhý aspekt je práca s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Majú inovatívny kontrakt, ktorý odzrkadľuje aj mieru manažmentu tých pacientov z pohľadu financií, ale aj z pohľadu informovanosti. Pravidelne sa s tými lekármi stretávame, dávame im spätnú väzbu. Napríklad či a akí pacienti mali alebo nemali vyšetrenie glykovaný hemoglobín, čo je jedno zo základných vyšetrení diabetu. Nefrologické parametre, lipidy, atď.. Ten program je podstatne komplexnejší a zahŕňa na rozdiel od hypertenzie už aj prácu s pacientom, pri hypertonikoch to zatiaľ pri takejto mase nebolo realizované, a tiež prácu s poskytovateľov.
Veľa špeciálnych programov vyzerá veľmi pekne na papieri, ale v praxi to už nemusí byť realizované s takým úspechom, ale zasa vy, v Dôvere, máte veľmi pekné výsledky. Skúsme si povedať, aká je úspešnosť týchto vašich programov.
Začnem tými diabetikmi, trvá už dlhšie, takže už sme mohli niečo odmerať a vyhodnotiť. Keď sme sa na to pozerali po troch rokoch, tiež sme mali istú obavu. Nestálo to malé peniaze. Má to zmysel, nemá to zmysel? Budeme dobrí ako Holanďania a pod.? A výsledky aj nás príjemne prekvapili. Z hľadiska klinických ukazovateľov pacientov sa výrazne zlepšili.
Zlepšili sa im lipidy, zlepšil sa im glykovaný hemoglobín. Možno pre zaujímavosť, edukovaní pacienti kumulatívne schudli dokopy 6 ton...6 ton stačilo na to, aby si skupinka pacientov upravila svoju životosprávu. To sú klinické výsledky. Na druhej strane sa zároveň a súbežne zlepšil aj manažment z pohľadu diabetológa. Ako som spomínal, keď už mali iný platobný mechanizmus, spätnú väzbu, v porovnaní s kontrolnou skupinou vyšetrovali glykovaný hemoglobín viac, častejšie aj u tých, o ktorých v minulosti nevedeli.
To znamená, že aj procesné kritéria sa upravili. Keď sme sa pozreli celkovo na to, čo sa dialo s pacientmi, ktorí boli edukovaní, tak sme zistili, že boli menej často hospitalizovaní, ak už aj boli hospitalizovaní, tak boli kratšie. Zároveň u nich neboli také časté výjazdy RZP-čky, urgentov a pod. To znamená, že aj tento aspekt sa prejavil. Teda klinické výsledky, zmena liečby, hospitalizácie...Ešte sme sa pýtali na zopár vecí. Pýtali sme sa poskytovateľov do akej miery im vyhovuje dané nastavenie. 94% poskytovateľov odpovedalo, že by odporučilo každému kolegovi, aby sa zapojil. 100% opýtaných diabetológov, ktorých máme v programe, a je tam približne 40 diabetológov v Košickom, Nitrianskom, Prešovskom a Trnavskom kraji by odporučilo svojho blízkeho s cukrovkou.
Mohol by tu byť aj graf, čo to pre nich dáva. Môžete na ňom vidieť, že úplne súhlasili a skôr súhlasili s tým, že sa veľa naučili a program im pomohol, takmer všetci opýtaní. Zároveň vidíme, že značná časť pacientov úplne súhlasí a blížime sa k 80%, že vďaka programu má lepšie zdravotné výsledky, čo de facto nám potvrdzuje aj tie údaje, ktoré sme si skontrolovali z tvrdých dát, hospitalizácie a klinické údaje. To znamená, že všetky tieto piliere a naše hypotézy, s ktorými sme vstupovali v roku 2015, keď sme ten program spúšťali sa potvrdili a budeme ho naďalej rozvíjať a vyhodnocovať aj do budúcna, pevne verím.
Vzhľadom na úspešnosť týchto programov pripravujete ešte niečo do budúcna, možno čo sa týka iných ochorení?
Áno plány máme, pochopiteľne máme aj víziu. Našou víziou je naplniť celý metabolický syndróm, to znamená, že okrem hypertenzie a diabetu sa zamerať aj na lipidy, čo som spomínal, a nadváhu a obezitu, čo je veľký, silný faktor, ktorý spúšťa množstvo týchto ochorení. Zároveň sme sa už pozerali na astmu a chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Čo však chcem povedať, je veľmi náročné robiť takýto program a je to beh na dlhú trať z viacerých dôvodov.
Jednak z hľadiska dát. Nie sú štatistiky, nie sú registre, nie sú tie dáta také, aby sme ich vedeli rozbehnúť. Prenos zo zahraničia je veľmi náročný vzhľadom na lokálne podmienky. Častokrát narážame na skostnatenú legislatívu, ktorá nepozná veci ako disease management programy, katalógy výkonov atď. Viaceré veci nepoznajú a čo je najpodstatnejšia vec – my sme iba takou kvapkou v mori z pohľadu poskytovania zdravotnej starostlivosti. Vieme, že tie determinanty zdravia sú aj niekde inde. Zdravotná starostlivosť dokáže takých 10% odvrátiť odvrátiteľné úmrtia, 40% je správanie jedinca, prostredie, genetika a iné aspekty.
Zároveň, čo sa týka všetkých týchto chronických ochorení je potrebné zdôrazniť, že ide o veľmi široký balík opatrení, ktoré musia byť učinené, aby to malo úspech. Na úrovni vzdelávacej politiky, športovej politiky, aby sme sa hýbali, tak isto na školách je potrebná úprava mnohých iných vecí, je potrebné začať od tých najmladších atď.. Celé to samozrejme determinujú faktory ako dostatok finančných zdrojov a ochota zákonodarcov realizovať takéto aktivity.
Ďakujem za vyčerpávajúce informácie. Prajme Vám aj Vašim kolegom hlavne veľa síl a trpezlivosti v tomto vašom úsilí, ktoré sa možno úplne nám nespája s činnosťou zdravotnej poisťovne a všetkým, ktorí sa chcú dozvedieť viac odporúčam, aby sa s dôverou obrátili na stránku www.dovera.sk, kde nájdu všetky informácie nielen k už spomínaným špeciálnym programom, ale aj mnohé ďalšie informácie, vrátane príslušných kontaktov.