Základným spoločným cieľom diabetika a jeho diabetológa je dosiahnutie a trvalé udržiavanie čo najlepšej metabolickej kompenzácie, aby sa maximálne zredukovalo riziko rozvoja chronických orgánových komplikácií cukrovky - mikrovaskulárnych (retinopatia, polyneuropatia, nefropatia) a makrovaskulárnych (ateroskleróza ciev, srdcové a mozgové príhody)
Svetové odborné diabetologické spoločnosti vypracovali a priebežne prehodnocovali cieľové hodnoty glykémií, glykovaného hemoglobínu a ostatných parametrov ako lipidové spektrum, krvný tlak, obvod pása a pod., vyjadrujúce vzťah k riziku neskorých komplikácií DM.
Hodnoty glykémií
| Miera rizika vzniku komplikácií | Nízke riziko | Vysoké riziko |
| Glykémia nalačno | ≤ 6,0 mmol/l | ≥ 7,0 mmol/l |
| Glykémia 2 hod. po jedle | < 7,5 mmol/l | > 9,0 mmol/l |
Verný obraz?
Na posúdenie úrovne kompenzácie diabetu slúžia dva najdôležitejšie navzájom sa dopĺňajúce parametre: glykemické profily a glykovaný hemoglobín (GHB).
Napriek pokroku v kvalite a dostupnosti glukomerov nie sú výsledky selfmonitoringu glykémií vždy verným obrazom úrovne metabolickej kompenzácie. Domáce merania sú limitované množstvom testovacích prúžkov, niekedy sa vykonávajú v stereotypných denných obdobiach, čím unikajú odhalenia niektorých potenciálnych problémových úsekov. Selfmonitoring sa mnohokrát nedá vykonávať napríklad pri zamestnaní, spánku, v priebehu niektorých športových aktivít. Svoje limity má aj v prípade nespolupracujúcich pacientov či niektorých starších osôb, pri duševných poruchách a pod.
Podkožný monitoring
Mnohé nedostatky v budúcnosti možno vyrieši kontinuálny podkožný monitoring glykémií, ktorý zatiaľ iba hľadá svoje širšie uplatnenie. Údaje selfmonitoringu skrývajú v sebe ešte jednu zákernosť, a to prikrášľovanie výsledkov, čo je poľutovaniahodný folklór typický väčšinou pre diabetikov adolescentnej vekovej kategórie. Práve vyšetrenie glykovaného hemoglobínu pomáha eliminovať niektoré zo spomenutých nedostatkov domáceho merania glykémie.
Tri mesiace
Informácia v podobe stanovenia glykovaného hemoglobínu ukazuje, aká bola kompenzácia diabetu v posledných troch mesiacoch. Princíp je jednoduchý. Hemoglobín je bielkovina - červené krvné farbivo, ktoré je základnou súčasťou červených krviniek každého človeka. Časť glukózy voľne sa vyskytujúcej v krvi sa spontánne viaže na určité miesta molekuly hemoglobínu a ostáva s ním trvalo spojená. Hemoglobín s naviazanou glukózou je glykovaný hemoglobín a jeho množstvo sa vyjadruje v percentách z celkového hemoglobínu v krvi. Určité množstvo glykovaného hemoglobínu tak majú aj ľudia bez cukrovky. Čím je viac glukózy v krvi (čím je vyššia glykémia), tým viac sa viaže na hemoglobín a percento glykovaného hemoglobínu je vyššie. Životnosť červených krviniek a teda aj hemoglobínu je zhruba 3-4 mesiace a práve preto glykovaný hemoglobín poskytuje informácie iba o tomto období, najmä však o posledných 6-8 týždňoch.
Z malej vzorky krvi
Glykovaný hemoglobín analyzovaný dnešnými metodikami zodpovedá väčšinou typu HbA1c. Stanovuje sa z malej vzorky krvi ako pri bežnom odbere na vyšetrenie krvného obrazu. Treba však podotknúť, že meranie koncentrácie GHB je z biochemického pohľadu pomerne zložité, spoľahlivosť výsledku tak v značnej miere závisí od metodiky príslušného laboratória.
V súčasnosti sa môžeme stretnúť s dvoma metódami uvádzania hodnôt HbA1c:
● DCCT štandardizácia (podľa štúdie Diabetes Control and Complications Trial) - norma je do 6,0 %
● IFCC štandardizácia (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) - normálne hodnoty zdravých osôb sú v rozmedzí od 2,8 do 4,0 %.
Súčasné kritériá
V bežnej klinickej praxi je všeobecne akceptované uvádzanie hodnôt HbA1c podľa DCCT štandardizácie, vzťah medzi jeho hodnotou a rizikom rozvoja chronických komplikácií diabetu je pritom charakterizovaný takto:
Bežné riziko: HbA1c ≤ 6,5 %
Makrovaskulárne riziko: HbA1c > 6,5 %
Mirkovaskulárne riziko: HbA1c > 7,5 %
Vidíme, že makrovaskulárne komplikácie cukrovky, ako ochorenie srdca a veľkých ciev v dôsledku aterosklerózy, ktoré sprevádzajú najmä diabetes 2. typu, nastupujú skôr ako mikrovaskulárne. Súčasné kritéria metabolickej kompenzácie diabetikov 2. typu aj preto zohľadňujú zvýšené kardiovaskulárne riziko, podľa ktorých by cieľová hodnota HbA1c mala byť menej ako 6,5 %. O dobrej metabolickej kompenzácii diabetikov 1. typu (pokiaľ nie sú prítomné časté hypoglykémie) svedčia hodnoty HbA1c 6,2 – 7,5 %. Odborné diabetologické spoločnosti odporúčajú vyšetrovať glykovaný hemoglobín každé 3 mesiace, čo by malo byť pravidlom zvlášť u diabetikov 1. typu.
Klamlivý dojem
Je potrebné zdôrazniť, že hodnota GHB nezodpovedá jednoduchému priemeru glykémií za uplynulé 3 mesiace. Hyperglykémie v nedávnom období majú totiž na hladinu GHB väčší vplyv ako tie, ktoré sa vyskytli dávnejšie. Časté hypoglykemické epizódy zase znižujú hladinu GHB, čím sa vytvára klamlivý dojem, že pacient bol dobre kompenzovaný.
Čo nám teda hovorí hodnota glykovaného hemoglobínu?
● Ak je vysoká, jednoznačne možno povedať, že pacient mal v uplynulom období prevažne hyperglykémie.
● Pri koncentrácii hemoglobínu v normálnom rozpätí je možné, že pacient bol optimálne kompenzovaný alebo aj to, že mal nevyrovnané glykémie s častými hypoglykemickými stavmi.
● Falošne nízke, resp. vysoké hodnoty GHB nachádzame aj pri niektorých hematologických ochoreniach, zlyhávaní obličiek, poruchách lipidového metabolizmu, vysokých hodnotách bilirubínu a pod.
Vidíme tak, že samotné stanovenie GHB bez zohľadnenia výsledkov selfmonitoringu glykémií neprináša vždy verný obraz úrovne kompenzácie diabetu. Inými slovami vyšetrenie glykovaného hemoglobínu nenahrádza informácie získané z domáceho monitoringu glykemických profilov, ale ich dopĺňa či objektivizuje.
MUDr. Ján Čulák, diabetológ