Zistiť diabetes je veľmi ľahké. Ten, kto to urobí včas, môže viesť plnohodnotný a dlhý život. Myslí si to prof. MUDr. MILAN KVAPIL, CSc., MBA. Založil Geriatrickú internú kliniku 2. LF UK a FN Motol a stal sa jej prednostom.
Vymenili ste internú kliniku za geriatrickú. Naučili ste sa už premýšľať o starobe v iných súvislostiach? Napríklad v súvislosti s diabetom...
Historicky jedna z mojich prvých prednášok na domácich sympóziách sa týkala témy cukrovky druhého typu vyšších vekových skupín, pretože sa tým nikto nezaoberal. Takže sa trochu musím pochváliť, že som sa touto témou zaoberal už pred dvadsiatimi piatimi rokmi. Lenže odvtedy sa toho veľa zmenilo... Teraz som sa pustil na iné pole, podarilo sa nám založiť Geriatrickú internú kliniku, a tak sa celkom logicky do našej práce premieta aj vzťah medzi diabetom a seniormi, resp. vyšším vekom. Ale až keď som si urobil atestáciu z geriatrie, pochopil som, že moje poňatie z minulosti bolo zlé.
Geriatria ponúka veľa zručností, a keď ich diabetológ uchopí tým správnym smerom, pomôžu mu lepšie sa starať o svojich pacientov. Je to dôležité z jedného prostého dôvodu – v ordináciách diabetológov je 65 % ľudí, ktorí sú starší ako 65 rokov.
Niečo ako geronto-diabetológia?
Tento termín razím, ale zatiaľ nie je všeobecne prijatý. Každý začiatok je ťažký. Určite skôr alebo neskôr vznikne špeciálny superpododbor – geronto-diabetológia. Osobne sa snažím dávať dohromady sumu poznatkov z oboch odborov a prepojiť ich navzájom.
Darí sa mi už 13 rokov vydávať zborník diabetológie, a tak mi napadlo, že budúci rok by sa mohol niesť práve v duchu prieniku poznatkov diabetológie a geriatrie. Aby v tom diabetológ mohol zalistovať a vziať si niečo pre svoju prácu. A aby geriater, pretože aj k nemu chodia pacienti s cukrovkou, mohol využívať novinky z diabetológie.
Darí sa predĺžiť život aj pacientom s cukrovkou druhého typu?
Primárne som internista, ktorý založil metabolickú jednotku, ktorú som dlhý čas viedol. Snažil som sa nejakým spôsobom svoje vtedajšie znalosti a skúsenosti z oblasti vnútorného lekárstva implementovať do liečby cukrovky. Trochu vylepšiť osud chorých, ktorý nebol úplne ideálny. Neexistovali na to žiadne podklady, takže v spolupráci s českou Všeobecnou zdravotnou poisťovňou sme zhromaždili základné dáta. A ukázala sa neuveriteľná vec, že už vtedy – to znamená v prvom desaťročí tohto tisícročia – začala klesať úmrtnosť pacientov s diabetom. A keď sme išli ešte do detailov, pochopili sme, že v tom čase už mala medicína k dispozícii najdôležitejšie intervencie liečby, ktoré predlžujú život. Išlo o dôslednú liečbu vysokého krvného tlaku, bezpečnú liečbu hyperglykémie a súčasne o podávanie statínov. Tieto tri veci s najväčšou pravdepodobnosťou stoja za tým, že v desaťročných analýzach bola úmrtnosť diabetikov starších ako 60 rokov rovnaká ako tých, ktorí cukrovkou netrpeli. Samozrejme, išlo o pacientov s diabetom, ktorí neboli liečení inzulínom, ale antidiabetikami.
Podľa týchto dát z diabetologického registra sa teda zdá, že diabetici užívajúci statíny môžu žiť dlhšie ako nediabetici...
My sme to publikovali aj v zahraničí a v tom istom období si to všimli aj v USA. Napodiv všetci tým boli prekvapení, pretože sa tradovalo, že diabetes mellitus zvyšuje riziko úmrtia asi štyrikrát. To je síce pravda, ale keď je pacient neliečený. To je ten najdôležitejší moment a argument na to, prečo treba diabetikov liečiť správne. Predĺženie života u pacientov s diabetom je jednoznačné. Dokonca dáta ukazujú aj na to, že do veku 65 rokov majú diabetici tendenciu k vyššej úmrtnosti na malignitu. Vždy sa tradovalo, že takému pacientovi hrozili hlavne kardiovaskulárne komplikácie, ale na dátach som dokázal, že v mladšom veku je oveľa dôležitejší včasný záchyt raných štádií malignít.
O cukrovke sa hovorí ako o epidémii tretieho tisícročia...
Z dát, ktoré máme z registra za posledných 11 rokov, vyplýva, že sa u nás každý rok trvalo zvyšuje počet chorých s diabetom druhého stupňa. V roku 2030 tu bude 1 250 000 až 1 300 000 osôb s preukázateľným diabetom. Robili sme profesionálny dotazníkový výskum a ukázalo sa, že tretina obyvateľov starších ako 18 rokov má vo svojom blízkom príbuzenstve diabetika. To ma prekvapilo. Mnohokrát som zdôrazňoval, že keď liečime pacienta s diabetom, zabránime vzniku komplikácií, ktoré ovplyvňujú nielen jeho život. Napríklad keď skončí s amputáciou, potom to, samozrejme, má vplyv na celé jeho blízke príbuzenstvo. Týka sa to tretiny dospelej populácie. To je neuveriteľné.
Náklady na liečbu cukrovky predstavujú zhruba 10 % všetkých prostriedkov v zdravotníctve...
To je pravda a potvrdzujú to aj dáta zo sveta. Len sa veľmi nehovorí, že polovička z toho pripadá na liečbu komplikácií, ktoré sprevádzajú cukrovku druhého stupňa.
Kedy by si mal človek urobiť profil rizika, či mu nehrozí cukrovka?
Každý, kto je starší ako 50 rokov, by mal raz za dva roky zájsť na preventívnu kontrolu. Tam stačí zmerať glykémiu nalačno. Pravidelne by mali byť sledované osoby, ktoré majú diabetika medzi svojimi predkami – nech už je to mama, alebo otec. Skôr sa tomu hovorilo starecký diabetes. Obzvlášť tí, ktorí majú diabetes u oboch svojich rodičov. Potom majú väčšie riziko ochorenia aj tí, u ktorých je napríklad vo veku 45 rokov zaznamenaný nález vyššieho krvného tlaku. Ten totiž predbieha diabetes o 5 až 10 rokov a úzko s ním súvisí. Alebo tí, ktorí majú vyššiu hladinu triglyceridov v krvi, čo už býva od 35 až 40 rokov života. Vysoký tlak a vyššie triglyceridy sú súčasťou tzv. metabolického syndrómu. Tretina populácie má na to genetické predpoklady a od toho sa to potom odvíja. Choroba teda postupuje v tomto poradí: vyššie triglyceridy, vysoký krvný tlak a potom diabetes.
Patrí medzi signály choroby zhoršené videnie?
To je až vo fáze, keď sa diabetes prejaví ťažkými komplikáciami. U diabetika, keď už vidí zle, ide o skutočne závažný signál, pretože to súvisí s poškodením sietnice. To už dlho musel mať vysokú glykémiu. Dokonca sa vie, že u diabetikov vzniká skôr rozostrené videnie, čo súvisí s poruchou priechodnosti šošovky. Avšak základným príznakom cukrovky je to, že dlho o chorobe vôbec neviete.
Prečo sa cukrovka objavuje najčastejšie u ľudí okolo 65 až 70 rokov?
Súvisí to okrem iného aj s tým, že od 50 rokov klesá objem priečne pruhovanej svaloviny, a čím menej má človek svalov, tým horšie funguje v organizme inzulín. A tým väčšia je pravdepodobnosť, že sa zdvihne glykémia a objaví sa cukrovka. Preto je taká významná prevencia pohybom.
Až 80 % chorých na diabetes trpí obezitou. Súvislosť je teda viac než jasná...
Obezita s tým súvisí určite. Dlho sa predpokladalo, že je hlavnou príčinou. Ale oveľa väčší význam ako obezita ako taká – to, čo je vypočítané ako telesná váha a Body Mass Index, má pomer tukovej a netukovej hmoty v tele. Človek, ktorý má BMI 31, ale pohybuje sa a má dobrú kondíciu aj dostatok svaloviny, nie je z hľadiska cukrovky taký rizikový ako ten, kto je štíhly, vôbec sa nehýbe, má trochu guľaté brucho a to, čomu sa hovorí centrálna obezita.
V liečbe cukrovky sa za posledných 15 rokov objavilo zhruba 50 nových látok, kombinácií a liekov. Znamená to, že diabetológia je odbor, ktorý veľmi rýchlo napreduje?
Vyložene expanduje. Vo všeobecnej rovine je to spôsobené pokrokom medicínskych vied a výskumov. V poslednom čase sa vo veľkom tiež vyvíjali lieky na tzv. civilizačné choroby, pretože tam bol veľký potenciál návratu zisku. Keď vyrobíte liek, ktorý je účinný u 80 % diabetikov, ktorých je na svete 350 miliónov, môžete s určitosťou očakávať, že sa vám investícia veľmi rýchlo vráti. Stále totiž platí, že vývoj akéhokoľvek lieku stojí najmenej miliardu dolárov. A ešte sa hovorí, že len jedna z desiatich objavených látok sa pri schvaľovaní dostane do širokého používania, takže sa zaplatí. To je riziko farmaceutických spoločností... V liečbe cukrovky sa až koncom 60. rokov prišlo na systém, ktorý reguluje látkovú výmenu glukózy spoločne s inzulínom. Hovorí sa mu inkretínový. Chvíľu trvalo, kým sa identifikovali hormóny a zistilo sa, ako všetko v tele funguje. Takže až na konci minulého tisícročia sa podarilo vytvoriť inkretínové lieky. Teraz už existuje dvadsať molekúl, a ďalšie sú ešte vo vývoji.
V čom spočíva inkretínová liečba cukrovky?
Základným hormónom v liečbe diabetu je inzulín. Keď sa človek dobre naje, zvýši sa glykémia, uvoľní sa do obehu inzulín a ten ju zase zníži. V 60. rokoch sa pri pokusoch na zvieratách zistilo, že musí existovať ešte iný systém, ktorý pomáha inzulínu. A tak sa po tom pátralo a prišlo sa na existenciu oných inkretínových hormónov vznikajúcich v bunkách tenkého čreva a produkovaných po jedle. Majú veľa pozitívnych vplyvov – zvyšujú sekréciu inzulínu, obmedzujú tvorbu glukagónu, pretože ho po jedle nepotrebujete, zníži chuť do jedla a ovplyvní funkciu zažívacieho traktu, fungovanie svalov, pečene atď. Všetko, čo človek potrebuje vo fáze, keď sa dobre najedol, robia práve tieto hormóny.
Môže byť ďalšou novou cestou liečby diabetu tzv. prepúšťanie cukrov cez obličky?
To je ďalší z dôležitých objavov minulej dekády. Francúzski chemici izolovali látku zvanú florizín z kôry jablone už v roku 1935, lenže táto látka spôsobovala zažívacie problémy. Človek je v dôsledku svojho vývoja adaptovaný na hlad, teda na úplne inú situáciu, ako je nadbytok, v ktorom sa nachádza celý tzv. vyspelý svet. Hlavným problémom je z pohľadu diabetológie glukóza, jednoduchý cukor. Tá je pre organizmus nesmierne dôležitým zdrojom energie. Glukóza sa do tela dostáva z vonkajšieho prostredia v potrave a prefiltrováva sa v obličkách – približne 180 gramov denne. Ale zároveň si ju telo samo syntetizuje – ďalších asi 70 gramov denne. Toto množstvo sa v organizme denne tiež vstrebe – 125 g absorbuje mozog, 125 g zvyšok tela. Za normálnych okolností, u zdravého človeka, to funguje tak, že keď sa glukóza prefiltruje, dokáže sa v systéme obličiek vstrebávať, pretože organizmus šetrí vzácnu energiu. A nedostane sa do moču. Preto zdravý človek nemá glukózu v moči. Existuje niečo, čomu sa hovorí renálny prah pre glukózu, čo je 10 mmol/l pre zdravého človeka.
Ako je to u diabetikov?
U diabetikov 2. typu je situácia iná – v dôsledku hyperglykémie sa prefiltruje denne podstatne viac glukózy. Aby organizmus nestrácal cenný zdroj energie, posunie si prah vstrebávania glukózy vyššie, až niekam k 14 mmol/l. Až keď sa v krvi zvýši glykémia nad 14 mmol/l, glukóza sa už dostane do moču. Vytvorí sa väčší výdaj moču, čo vedie k smädu, dehydratácii a k závažným komplikáciám. To je príčina, prečo vznikajú základné príznaky akútne dekompenzovaného diabetu. Oproti prvým pokusom s florizínom sa však podarilo vytvoriť molekulu dapagliflozin, ktorá funguje len v obličkách a dokáže znížiť renálny prah pre glukózu.
Je dapagliflozin v pravom zmysle slova novou filozofiou v pohľade na diabetes mellitus 2. typu a na možnosti jeho liečby?
Dapagliflozin reprezentuje nový, od inzulínu nezávislý mechanizmus znižovania hyperglykémie u chorých s diabetom 2. typu, pretože práve u nich prenastaví prah na vylučovanie glukózy na pôvodnú hodnotu. Keď sa tá látka začala používať, objavili sa neuveriteľné dosahy, aké na začiatku nikto netušil. V prvom rade znižuje glykémiu, ale potom sa ukázalo, že svojím fungovaním tiež chráni obličky. Takže po 25 rokoch máme ďalšiu látku, ktorá zastavuje úbytok funkcie obličiek nielen u diabetikov, ale aj pri iných chorobách, ktoré riešia nefrológovia (špecialisti na liečbu obličiek, pozn. red.). A ešte sa ukázalo, že to funguje tak dobre, že pacientom, ktorí majú známky zlyhávania srdca, dokáže tieto príznaky zatlačiť do úzadia, a v niektorých prípadoch tak pacientom predĺži aj život. V súčasnosti je to najsledovanejšia cesta. A používajú to u svojich pacientov kardiológovia aj nefrológovia. Taký široký dosah to malo.
Vizitka:
prof. MUDr. MILAN KVAPIL, CSc., MBA
Vyštudoval v Brne a tam aj v Nemocnici sv. Anny začal svoju kariéru. Potom prešiel do motolskej nemocnice, kde pôsobí dodnes.
Je členom Európskej asociácie pre štúdium cukrovky. Podieľa sa na výskumoch v oblasti diabetológie. Je autorom mnohých monografií a článkov.
Lubor Černohlávek
Celý rozhovor bol uverejnený v časopise Téma