Často je chybne zamieňané za zastavenie srdca alebo poruchy srdcového rytmu. „Pri ľuďoch s nejakým kardiovaskulárnym ochorením je srdcové zlyhanie prakticky neodvratné,“ hovorí prof. MUDr. FILIP MÁLEK, Ph.D. (56), vedúci lekár ambulancie srdcového zlyhania na Kardiologickom oddelení Nemocnice Na Homolce v Prahe a predseda Českej asociácie srdcového zlyhania.
Veľa pacientov má tendenciu srdcové zlyhávania skôr podceňovať. Je to tak?
Bohužiaľ, je to tak. Aj keď o tejto diagnóze vieme veľmi dlho a existujú historické doklady o výskyte srdcového zlyhania už v stredoveku, napríklad v Egypte a Číne, stále je ešte popoluškou. A to tak vo vnímaní laickou verejnosťou, ako aj niektorými špecialistami z iných odborov, ktorí veľakrát úplne presne nevedia, čo to vlastne srdcové zlyhanie je. Často sa zamieňa za infarkt, zastavenie srdca či niektoré poruchy srdcového rytmu. Takže keď niekto náhle zomrie, povie sa, že zomrel na zlyhanie srdca.
V skutočnosti však mohlo ísť o komplikácie infarktu, ako je malígna arytmia (zhubná porucha srdcového rytmu, pozn. red.), čo je najčastejšia príčina úmrtia pri akútnom infarkte ešte pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
Myslela som si, že ide o stav, keď srdce nestíha prečerpávať krv tak, ako by telo potrebovalo.
Áno, zjednodušene to tak môžeme povedať. Komplikácia tkvie v tom, že to nie je jedna choroba, ale ide o syndróm, teda súhrn príznakov. Srdcové zlyhanie totiž vzniká v dôsledku rôznych srdcových ochorení. Môže sa rozvinúť po prekonanom infarkte, pri zápale srdcového svalu alebo kardiomyopatii. Môže však ísť aj o ochorenie chlopní alebo poruchy srdcového rytmu, teda o komplex viacerých príčin, ktoré môžu vyústiť do srdcového zlyhania. V podstate sa dá povedať, že pri ľuďoch s nejakým kardiovaskulárnym ochorením je srdcové zlyhanie prakticky neodvratné.
Neodvratný záver ich diagnózy?
Dúfam, že nie záver, ale len určitá fáza, do ktorej nevyhnutne dospejú. Avšak v určitej fáze pri kardiologických pacientoch prichádza k rozvoju príznakov srdcového zlyhania, a v tom je práve tá neodvratnosť. Je to totiž stále ešte nevyliečiteľné ochorenie, na ktoré sa umiera. Súčasnou liečbou môžeme ochorenie stabilizovať, spomaliť jeho zhoršovanie a zaistiť pacientom celkom plnohodnotný život počas mnohých rokov. Avšak po rozvoji srdcového zlyhania sa ich stav aj prognóza náhle dramaticky zhoršujú. Typický príklad je pacient v mladšom veku, ktorý dostane infarkt myokardu, berie lieky, chodí na kontroly a je v poriadku. Napríklad po 15 rokoch sa však zrazu začne pri fyzickej aktivite zadýchavať, v noci sa prebúdza, pretože sa mu zle dýcha, a lekár zistí, že sa jeho srdcová funkcia zhoršila. Musí dostať nové lieky a spolu s nimi vlastne aj diagnózu srdcového zlyhania. V tomto momente sa dramaticky mení kvalita jeho života, ale aj prognóza.
Tá je údajne horšia než pri väčšine onkologických ochorení...
Bohužiaľ, áno. Kvalifikované odhady hovoria, že päť rokov od vyslovenia diagnózy srdcového zlyhania prežíva len zhruba 50 % pacientov a desať rokov od určenia diagnózy prežije len 10 %. Do značnej miery je to dané tým, že ide o chorobu starších pacientov. V tejto populácii ňou trpí až 20 % ľudí, keď sa však zároveň objavujú aj ďalšie ochorenia, a tie môžu liečbu aj priebeh srdcového zlyhania ovplyvňovať. Môže ísť o najrôznejšie infekcie, ale tiež onkologické ochorenia, ktorých liečba je s chorým srdcom oveľa komplikovanejšia.
Keď už ste načali štatistiky: aké časté je srdcové zlyhanie v bežnej populácii?
Podľa celosvetových štatistík trpí srdcovým zlyhaním okolo 2 % populácie, pokiaľ však ide o prognózu, tá optimistická nie je. Celosvetovo sa odhaduje nárast výskytu srdcového zlyhania do roku 2030 o 47 %. Dôvodom je jednak starnutie populácie, jednak pokroky v modernej medicíne, ktorá zachraňuje a predlžuje pacientom život. Tí dnes prežívajú aj predtým fatálne akútne srdcové príhody, ich srdce už však zostane ťažko poškodené a časom môže začať zlyhávať. Navyše pribúdajú pacienti s vysokým krvným tlakom, obezitou a cukrovkou. Tí všetci, vrátane fajčiarov, majú vysoké riziko rozvoja srdcového zlyhania. Preto očakávame aj nárast pacientov so srdcovým zlyhaním.
Ste vy lekári na hroziacu epidémiu srdcových zlyhaní pripravení?
Je to celosvetový problém, výskyt vo vyspelých štátoch západnej Európy je veľmi podobný ako u nás. Sme na tom veľmi podobne ako v Rakúsku alebo v Nemecku, ale zároveň o niečo lepšie ako krajiny východnej Európy, teda Rusko, Ukrajina, Bulharsko a Rumunsko, kde je vo všeobecnosti o niečo horšia zdravotná úroveň. Ale pripraviť sa na to musíme. V čom oproti krajinám západnej Európy zaostávame, je organizácia starostlivosti o týchto pacientov a ich vyhľadávanie. Na Západe majú lepšie preventívne programy s cieľom identifikovať chorých už v momente, keď ešte nemajú srdcové zlyhanie rozvinuté. Včasné režimové opatrenia a nasadenie liekov môžu jeho nástupu zabrániť alebo ho oddialiť.
Hovoríte, že aj iné choroby, napríklad pľúcne, môžu mať podobné príznaky. Ako sa teda vlastne srdcové zlyhanie prejavuje?
Hlavný príznak je dýchavičnosť, ktorá sa však vyskytuje napríklad tak pri obezite, ako aj pri pľúcnych chorobách. Spočiatku sa pacient zadýchava len pri námahe, neskôr sa môže objaviť aj pokojová a nočná dýchavičnosť. Ďalším príznakom je horšia tolerancia fyzickej námahy, väčšia únavnosť, v pokročilejšom štádiu prichádza k zmenám hmotnosti a vzniku opuchov. Mladší ľudia však tieto príznaky vôbec mať nemusia. Najskôr môžu začať chudnúť a prvým typickým symptómom sú až bolesti brucha a strata svalovej sily, a hneď nato sa zistí, že majú už niekoľko mesiacov pokročilé srdcové zlyhanie.
Chápem, že srdce po infarkte je náchylné na rozvoj srdcového zlyhania, ako však túto diagnózu získa mladý človek?
Hlavným rizikovým faktorom je prekonanie srdcového infarktu, ktorý už dnes majú bežne aj štyridsiatnici. Pokiaľ sa však objavia príznaky srdcového zlyhania u mladého človeka, ktorý so srdcom doteraz problémy nemal, musíme myslieť na dve najčastejšie príčiny. Jednou je zápal srdcového svalu alebo myokarditída, čo je v podstate vírusové ochorenie. Dochádza počas neho veľmi rýchlo k poškodeniu srdcového svalu a jeho funkcie. Druhou je dilatačná kardiomyopatia (ochorenie srdcovej svaloviny spôsobené rozšírením srdcových oddielov, čo zhoršuje schopnosť srdca vylučovať krv, a teda fungovať ako výkonná pumpa, pozn. red.). Príčina býva často genetická, teda vrodená, a až do dospelosti sa nemusí zistiť. Je to diagnóza väčšinou mladých ľudí, u ktorých vedie až k srdcovému zlyhaniu, a neskôr často aj k transplantácii srdca. Ďalším rizikovým faktorom u mladých ľudí sú oveľa vzácnejšie poruchy srdcového rytmu. A pri starších pacientoch fibrilácia predsiení (porucha srdcového rytmu, pri ktorej sa stena srdcových predsiení nedostatočne sťahuje, a tým sa zhoršuje prúdenie krvi v srdci, pozn. red.). Ide vôbec o najčastejší typ arytmie a tá sama osebe môže viesť tiež k srdcovému zlyhaniu.
Ako sa postupuje v liečbe srdcového zlyhania? A čo sa v posledných rokoch zmenilo?
Pacient by mal byť, po prvé, okamžite liečený. A po druhé, mal by byť dobre poučený o diéte, príjme tekutín, soli a tiež o fyzickej aktivite, pretože hoci je fyzicky a zdravotne obmedzený, nesmie leňošiť. To je zmena oproti minulosti: pred tridsiatimi rokmi sa týmto pacientom odporúčalo, aby ležali, dnes vieme, že, naopak, musia mať fyzickú aktivitu a udržovať si svalovú silu. Najdôležitejšie sú však lieky, pretože pri nich máme najviac dôkazov, že spomalia priebeh ochorenia.
O ktoré lieky ide?
Úplne prvý liek, ktorý bol použitý pri liečbe srdcového zlyhania, bol zrejme digoxín. Neskôr sa začali používať lieky na odvodnenie, teda diuretiká. Tieto dva lieky pomôžu pacientom s problémami, ale absolútne neovplyvnia dĺžku ich života. Až neskorší výskum priniesol medikamenty, ktoré ovplyvňujú hormonálny systém v tele, ktorý je pri srdcovom zlyhaní narušený. Sú to napríklad inhibítory ACE (znižujú krvný tlak, pozn. red.) a sartany (majú rovnaký účinok, pozn. red.). Ďalej betablokátory. Aj tie liečia hypertenziu, ale pomáhajú tiež pri srdcovom zlyhaní. Ďalšou veľkou skupinou sú antagonisty aldosterónu. V prípade, že pacienta nezbavia problémov inhibítory ACE, môžeme použiť relatívne nový liek sakubitril-valsartan. Znižuje tlak, a navyše pomáha odvodniť organizmus a rozširuje cievy. Novinkou posledných štyroch rokov sú potom gliflozíny.
Nepoužívajú sa pri liečbe cukrovky?
Áno, ide o lieky pôvodne určené pre diabetikov (diabetik prebytok cukru vymočí, pozn. red.). Neskoršie štúdie však ukázali, že dokážu tiež výrazne znížiť riziká úmrtí a hospitalizácie pri srdcovom zlyhaní. Pacientom pritom uľavujú od príznakov ochorenia veľmi rýchlo, už do mesiaca.
Môžu lieky, o ktorých ste hovorili, blížiacu sa epidémiu srdcového zlyhania odvrátiť?
Možné to je, ale treba na to myslieť a pacientov aktívne vyhľadávať, aby sa im mohli lieky včas predpísať. Na druhej strane ani s týmito liekmi nedokážeme srdcové zlyhanie vyliečiť, iba zlepšiť prognózu dožitia a znížiť riziko pobytu v nemocnici a na jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde človek s touto diagnózou strávi desať až štrnásť dní. Podstatné je, aby boli pacienti liečení dôkladne, to znamená optimálnymi dávkami, jedine tak sa môžu dožiť veku porovnateľného s ich zdravými rovesníkmi.
Je nejaká novinka, ktorú by ste vy kardiológovia túžobne očakávali, pretože vám v liečbe uľahčí prácu?
Vo vývoji je napríklad systém vzdialeného monitorovania pacientov so srdcovým zlyhaním. Čo bude veľkým prínosom, pretože čím skôr máme informáciu, že sa s pacientom niečo deje, tým rýchlejšie môžeme zareagovať liečbou alebo jej zmenou. Ide o senzory implantované do pľúcnice. Senzory sú okamžite schopné zmerať tlak v pľúcnici a poslať správu lekárovi, ktorý môže hneď zavolať pacientovi, aby si napríklad zvýšil dávku liekov na odvodnenie.
Takže telemedicína?
Presne tak. U nás na pracovisku prebieha od roku 2019 výskum so senzorom, ktorý sa zavádza do dolnej dutej žily a monitoruje zmeny jej veľkosti a tým aj to, ako je človek zavodnený. Čo je typický príznak srdcového zlyhania. Dáta zo senzora dostáva lekár, každý deň si ich môže prezrieť a zistiť, ako na tom bol pacient počas predchádzajúceho dňa. A ak zistí problém, okamžite ho môže inštruovať v súvislosti s úpravou dávky liekov. Myslím si, že práve vzdialený monitoring v kombinácii s liekmi a intervenčnými zákrokmi sú budúcnosťou nášho odboru.