Mohli by sme povedať, že obezita je v súčasnosti akási civilizačná choroba?
Áno. Civilizačné ochorenia súvisia so životným štýlom a ich výskyt narastá najmä v ekonomicky rozvinutých krajinách, kde obyvateľstvo v porovnaní s krajinami tzv. tretieho sveta žije v bezpečí, dostatku a blahobyte. Súvisí to najmä so sedavým spôsobom života, s vysokou mierou nekompenzovaného stresu, zlozvykmi, ako sú alkoholizmus, fajčenie, prejedanie sa a nedostatok pohybu.
Čo okrem obezity patrí k civilizačným ochoreniam?
Vysoký krvný tlak a ostatné srdcovocievne ochorenia, diabetes mellitus druhého typu (cukrovka nezávislá od inzulínu – pozn. red.), nádorové ochorenia a napríklad aj nealkoholická tuková choroba pečene, chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba a mnohé ďalšie. Nadbytok lacných, priemyselne spracovaných potravín, tlak obchodných reťazcov na nízke ceny a prepracovaný marketing potravinárskeho priemyslu v kombinácii s pohodlným životným štýlom s nedostatkom pravidelného pohybu či fyzickej námahy spôsobujú, že vo vyspelých krajinách – predovšetkým v USA, v Kanade, vo Veľkej Británii, v krajinách Európskej únie a medzi nimi aj na Slovensku – prežívajú epidemický výskyt nadváhy aj obezity. Z celkovej slovenskej populácie približne 1,8 milióna obyvateľov trpí obezitou. Obezita s nadváhou postihuje na Slovensku šesť ľudí z desiatich a vo vekovej skupine nad 55 rokov je tento pomer ešte výraznejší v prospech obezity, preto oprávnene hovoríme o jej epidemickom výskyte.
Zákernosť obezity nie je iba v nadhmotnosti, ale aj v tom, že je spúšťačom ďalších ochorení. Ktoré choroby s ňou súvisia?
Obezita je podľa definície chronické, progredujúce, relapsujúce metabolické ochorenie multifaktoriálneho pôvodu (postupujúce, zhoršujúce sa ochorenie, na ktorého vzniku sa podieľa viacero faktorov – pozn. red.), charakterizované nadmerným ukladaním tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív. Tam sa ukladá aj fyziologicky, čo je sprevádzané nárastom hmotnosti v dôsledku energetickej nerovnováhy medzi príjmom a výdajom energie. Obezita môže poškodzovať zdravie, znižovať kvalitu a skracovať dĺžku života postihnutého človeka.
Čo je pre ňu typické?
Pre obezitu je typická chronicita, opakované priberanie po pokusoch o schudnutie a postupné zhoršovanie zdravia priamou indukciou súvisiacich ochorení alebo zhoršením priebehu už existujúcich ochorení. Obezita je najčastejší rizikový faktor predčasného úmrtia a štatisticky predbieha aj také rizikové faktory, ako je fajčenie a vysoký krvný tlak. Najčastejšie sa obezita spája práve s vysokým tlakom, poruchou metabolizmu tukov, so zvýšenými hodnotami kyseliny močovej a vznikom cukrovky druhého typu. Ich súčasný výskyt významne zvyšuje riziko vzniku náhlej srdcovocievnej príhody, ako je napríklad srdcový infarkt, cievnej mozgovej príhody alebo predčasnej smrti zo srdcovocievnych príčin. Negatívny dosah roky trvajúcej obezity umocňuje fajčenie, konzumácia alkoholu a nedostatok pohybu. Vzniká tak bludný kruh, keď prítomnosť jedného rizikového faktora umocňuje a podmieňuje ďalší, z ktorého je bez odbornej pomoci veľmi ťažké vystúpiť.
Aké to máva následky, ak človek na sebe roky nosí kilogramy navyše?
Roky trvajúca nadmerná obezita, samozrejme, poškodzuje aj pohybový systém, najmä váhonosné kĺby a chrbticu. Okrem toho obezita vyvoláva alebo zhoršuje napríklad ochorenia žlčníka a pečene, syndróm obštrukčného spánkového apnoe, môže vyvolať tzv. Pickwickov syndróm s respiračnou nedostatočnosťou až so zlyhaním funkcie pľúc s následkom smrti. U ľudí s obezitou, zvlášť s nadmernou, sú častejšie aj nádorové ochorenia vrátane rakoviny prsníka a štítnej žľazy, ženská neplodnosť, zhoršenie sexuálnych funkcií a libida u mužov, častejší výskyt gynekomastie (nadmerný rast prsníkov u mužov – pozn. red.). Častejšie sa vyskytujú žlčníkové kamene, zápaly podžalúdkovej žľazy, žilové trombózy a pľúcne embólie, inkontinencia moču, artérioskleróza, koronárna choroba srdca – upchávanie srdcových ciev, chronické srdcové zlyhávanie a častejší je aj výskyt depresií. Celkovo má obezita súvis s viac ako 250 ochoreniami či stavmi.
Často sa spomína pojem diabezita, čo je vlastne diabetes plus obezita. Je možné vyjadriť riziko vzniku cukrovky v súvislosti s nadbytočnými kilami?
Nadmerné ukladanie tuku v organizme človeka vyvoláva rad patofyziologických procesov na hormonálnej úrovni, ktoré narušujú metabolizmus tukov, cukrov a vedú k vzniku metabolického syndrómu, k zvýšenej glykémii, teda hladiny krvného cukru nalačno, k zvýšeným hodnotám inzulínu v krvi, následkom čoho dochádza, veľmi zjednodušene povedané, k vyčerpaniu endokrinnej funkcie podžalúdkovej žľazy alebo k zníženiu citlivosti tkanív na inzulín. To má za následok vznik prediabetu – stavu predchádzajúcemu cukrovke, z ktorého sa pri neliečení – kam patrí aj redukcia hmotnosti – skôr či neskôr vyvinie diabetes mellitus druhého typu. Zhrnuté v číslach – zhruba osem z desiatich, čiže 80 až 85 percent ľudí s obezitou, sa v priebehu života dožije cukrovky druhého typu. Štatistické riziko vzniku cukrovky u pacienta s morbídnou obezitou je až 80-krát vyššie ako u človeka s normálnou hmotnosťou. Ak si uvedomíme, čo znamenajú tieto čísla, termín „diabezita“ je absolútne namieste.
Mnoho ľudí pribúdajúce kilogramy ignoruje s tým, že veď to zhodia, lenže často sa im to nepodarí a stanú sa obéznymi...
Nárast hmotnosti je spoločným vonkajším prejavom množstva príčin, ktoré nie sú u každého rovnaké. Niektorí pacienti s obezitou, ktorí prichádzajú za mnou do ambulancie, so sebou už od detstva nesú nadbytočné kilogramy, iní začnú priberať až v strednom veku. U žien sa obezita často objavuje po pôrodoch alebo po prechode – klimaktériu. So zvyšujúcim sa vekom dochádza prirodzenými procesmi k úbytku svalovej hmoty, ktorej spotreba energie predstavuje základ bazálneho metabolizmu, jeho aktivita je rozhodujúca pre výslednú váhu človeka. Tieto faktory je ťažké alebo nemožné ovplyvniť vôľou, a keď sa sčítajú dovedna, spolu s nedostatkom fyzickej aktivity a nadbytkom kaloricky hodnotnej stravy dochádza u niekoho rýchlejšie, u iného pomalšie k vzniku obezity. Zo skúseností vieme, že je ťažké zhodiť každý čo i len jeden pribratý kilogram. Čím je váha vyššia, tým viac adaptačných a kontraregulačných mechanizmov musíme pri jej znižovaní prekonávať. Závažnosť obezity sa určuje Body Mass Indexom, ktorý sa počíta podľa vzorca: hmotnosť v kg vydelená druhou mocninou výšky v metroch. (Z hľadiska zdravia je dôležitý aj pomer telesného tuku a svalov. BMI športovcov môže byť 27, podľa tabuliek teda spadajú do kategórie nadváhy, pritom ich pomer svalov a tuku je výborný. Asi štvrtina ľudí je, naopak, v kategórii „štíhli obézni“. Podľa tabuliek BMI nemajú nadváhu, pomer svalov a tuku je u nich však zlý – tuku majú v tele príliš veľa – pozn. red.)
Kedy by mal teda človek spozornieť?
Spozornieť by mal každý, kto má BMI nad 25, vtedy začíname hovoriť o nadváhe, resp. nadhmotnosti. Ak BMI vystúpi nad 30, ide už o obezitu, vtedy treba zaujať rozhodný postoj a v prípade potreby vyhľadať odbornú lekársku pomoc. Pri BMI nad 35 hovoríme o závažnej alebo morbídnej obezite, pre ktorú najviac platia všetky skôr vymenované riziká, a tu sa už bez lekárskej pomoci málokomu podarí znížiť hmotnosť na dlhší čas. Kým pri nadváhe môžeme nárast hmotnosti zastaviť alebo spomaliť nepatrnými, ale sústavnými zmenami životného štýlu či spôsobu stravovania a úpravou zloženia stravy, pri obezite s BMI nad 30 je nutné identifikovať jej príčiny a individualizovať opatrenia, špecifické pre každého človeka, vylúčiť prípadné sekundárne ochorenie, ktorého liečbou sa hmotnosť môže upraviť sama.
Prečo to človek ťažko zvládne sám?
V tomto štádiu je chudnutie bez pomoci lekára obezitológa veľmi ťažké až nemožné. Iba dve percentá ľudí si dokážu aj po 12 mesiacoch udržať hmotnosť, na ktorú dokázali schudnúť sami bez pomoci odborníka. Nesmieme zabúdať na to, že k dispozícii sú okrem dobre mienených rád výživových poradcov a športových trénerov aj účinné, bezpečné a dobre tolerované lieky, ktoré postihujú práve tie vnútorné patomechanizmy vzniku obezity, ktoré nie je možné ovplyvniť vôľou. Pre niekoho je to možno nové a prekvapujúce poznanie, ale chuť do jedla, pocit sýtosti či hladu, pocit uspokojenia z jedla a prejedanie sa sú práve tie, nad ktorými nemáme kontrolu. Sú hormonálne regulované na rôznych úrovniach organizmu vrátane mozgových centier, no nie sú súčasťou rozhodovacích procesov človeka a bez účinnej farmakoterapie ich nemôžeme dlhodobejšie ovplyvniť alebo zmeniť.
Čo sú to antiobezitiká a ako fungujú?
V prípade, že sa pacient s obezitou obráti na lekára, je pravdepodobné, že okrem režimových opatrení týkajúcich sa stravovania a pohybu mu budú predpísané aj lieky. V doterajšej histórii liečby obezity sa používali rôzne typy liekov, ktorými sa dosiahol úbytok hmotnosti, ale takmer nijaké z nich sa dnes nepoužívajú v širšom meradle.
Prečo?
Ak chápeme obezitu ako chronické, celoživotné ohorenie, a ona takým ochorením aj je, musia lieky spĺňať nielen kritériá účinnosti, ale aj bezpečnosti a tolerancie, a to aj pri dlhodobom, prípadne celoživotnom užívaní. A práve takou je súčasná generácia liekov na obezitu typu „GLP-1 agonisty“. Sú vyrobené ako takmer identická kópia ľudského hormónu uvoľňujúceho sa počas jedenia v tráviacom trakte (z angličtiny Glucagon like peptid – GLP – pozn. red.), ktorý sa viaže na receptory I. typu v rôznych častiach organizmu. V tráviacom trakte, v mozgových centrách, kde svojimi účinkami reguluje nielen tráviace pochody, ale aj vylučovanie inzulínu a ovplyvňuje pocity sýtosti, hladu, chuti a uspokojenia z jedla. Tieto lieky plnia rovnakú funkciu, no ich účinok pretrváva dlhodobo, po celých 24 hodín, na rozdiel od prirodzeného hormónu GLP, ktorý sa v organizme odbúra za niekoľko minút. Výsledkom mnohých pochodov je dlhotrvajúci pocit sýtosti, znížená chuť na vysoko kalorickú stravu a ústup „vlčieho hladu“ či kolísania hladín cukru, ktoré sú najčastejšími príčinami napríklad nekontrolovaného vyjedania chladničiek.
Ľudia majú neraz takú predstavu, že budú užívať lieky na chudnutie, jesť ako doteraz a schudnú, čo je zrejme blud. Čo musí obézny človek spraviť pre to, aby zhodil?
Liečba obezity by mala prebiehať ako spolupráca medzi lekárom, fyzioterapeutom a výživovým poradcom či diétnou sestrou. Spočíva na troch základných pilieroch, z ktorých dva sú na bedrách pacienta. Musí upraviť stravovací režim a zloženie jedálneho lístka a do svojho každodenného života zahrnúť pravidelné, pre neho trvalo udržateľné pohybové aktivity. Aj bez použitia farmakoterapie dokáže silne motivovaný človek schudnúť, no praxou a aj klinickými štúdiami je dokázané, že nie trvalo a po kratšom alebo dlhšom čase dôjde k opätovnému nárastu hmotnosti na pôvodnú alebo aj na vyššiu úroveň. Úlohou lekára je viesť a koordinovať túto liečbu a v indikovaných prípadoch zvoliť vhodnú farmakoterapiu. Lieky typu GLP-1 nielenže zabezpečia, a to u takmer 80 percent pacientov, 10- až 20-percentný úbytok hmotnosti, počas ich užívania hmotnosť nestúpa, zlepšujú sa metabolické parametre, teda glykémia, hodnoty krvných tukov, hladiny inzulínu v krvi. Pri klinických štúdiách bol zistený rozhodujúci efekt tejto farmakologickej liečby, ktorý ide nad rámec úbytku hmotnosti, a to je dlhodobé zníženie rizika výskytu srdcovocievnych ochorení, oddialenie vzniku cukrovky druhého typu a zníženie úmrtí na náhle srdcovocievne príhody počas ich užívania a tento efekt pretrváva aj po ich vysadení.
Aká je úspešnosť? Mnohí totiž čakajú zázrak takmer z večera do rána.
Prejedanie sa, ako aj opakované neúspešné pokusy o schudnutie nie sú príčinou, ale symptómami, príznakmi obezity. Pri dostatočnej motivácii a sebazaprení môže každý dosiahnuť rýchly pokles hmotnosti, ťažšie si však tento pokles udrží dlhšie a je takmer nemožné, aby si ho udržal do konca života. Spomínané lieky dokážu svojimi farmakologickými účinkami priamo v mozgových centrách účinne, bezpečne a najmä dlhodobo modifikovať všetky atribúty príjmu stravy, ako sú chuť do jedla, uspokojenie z jedla, pocit hladu a množstvo zjedenej stravy do pocitu nasýtenia. To vedie k zníženiu kalorického príjmu a počas užívania udržiavajú tento znížený objem prijatých kalórií v potrave bez toho, aby došlo k postupnému vyprchávaniu účinku, ale aj bez rizika nadmernej straty hmotnosti či rýchleho nabratia na hmotnosti pri vysadení liečby. V klinických štúdiách sa ukázalo, že do šiestich týždňov môžeme očakávať minimálne 5-percentný úbytok hmotnosti u vyše 80 percent sledovaných, pričom, ako som už povedal, je možné pri aktívnom prístupe pacienta očakávať úbytok hmotnosti zhruba 15 percent z východiskovej hmotnosti do približne troch mesiacov od začiatku liečby. Neviem posúdiť, či je toto chudnutie rýchle alebo z kategórie zázrakov na počkanie, ale je dostatočne rýchle a efektívne na to, aby prinieslo 90 percent zdravotných benefitov a zároveň aby neboli významnejšie aktivované kontraregulačné patomechanizmy organizmu zabraňujúce chudnutiu, ktoré sú zodpovedné aj za tzv. jojo efekt pri ukončení síce efektívnych, ale nie trvalo udržateľných diét.
Prečo tak ťažko dokážeme upraviť či zmeniť svoj životný štýl?
Zostaňme stáť oboma nohami na zemi. Koľko z novoročných predsavzatí sa nám podarí udržať dlhodobejšie, natrvalo, do konca života? Pri rýchlom chudnutí začnú proti nám v organizme pracovať adaptačné mechanizmy, znižujú bazálny metabolizmus a postupne tak znižujú účinok zmien v stravovaní a pohybovom režime a v konečnom dôsledku zapríčiňujú opätovné nabratie stratených kilogramov a obvykle aj niečo navyše. Poznajú to najmä ženy po pôrodoch, ale aj všetci tí, ktorí si vybrali niektorú z nepreberného množstva presne definovaných diét či komerčných diétnych režimov a po ich ukončení, lebo nie všetky sa dajú udržať dlhodobo, sa dostavil nežiaduci jojo efekt. Uzavrel sa začarovaný kruh, z ktorého je neskôr ťažké sa vymaniť.
Mohli by sme si takýmito diétami aj ublížiť?
Jednostranné, úzko vyprofilované diéty predstavujú z dlhodobejšieho hľadiska pre organizmus človeka určite zdravotné riziko, rovnako ako aj často opakované, rýchle či výraznejšie poklesy hmotnosti, ktoré so sebou prinášajú. Navyše nenaučia človeka, ako sa stravovať dlhodobo, aby si dosiahnutú zníženú hmotnosť vedel udržať. Niektoré diéty strašia lekárov už svojím názvom, napríklad ketodiéta, diéta s vysokým obsahom tukov, diéta vylučujúca sacharidy alebo aj diéta vylučujúca tuky postavená na sacharidoch, rôzne hladovky, detoxikačné procedúry... Toto všetko môže vyvolať metabolické poruchy, deficit niektorých vitamínov či pre zdravie dôležitých látok, urýchliť aterosklerotické zmeny v cievach, rozkolísať hormonálnu rovnováhu v organizme a nakoniec aj poškodiť životne dôležité orgány, ako sú pečeň, obličky či pankreas. Áno, príliš jednostranným či nadmerným pôsobením na organizmus si môže človek, v dobrej viere, že si pomáha, aj zdravotne uškodiť, a to napriek zhodeným kilogramom.
U mužov je častá tzv. brušná obezita. Zaberajú antiobezitiká aj na ňu?
Nielen u mužov, ale aj u žien je brušná, odborne centrálna alebo viscerálna obezita veľmi častá a je to práve ten typ obezity, ktorý so sebou prináša najväčšie zdravotné riziká. Podľa charakteru postavy rozdeľujeme obezitu na ženský – gynoidný typ obezity, keď silueta postavy môže pripomínať hrušku, lebo tuk sa nadmerne ukladá na typických miestach pre ženskú postavu t. j. na bokoch, zadku a na stehnách, a mužský – androidný typ obezity, pre ktoré je charakteristická silueta jablka a tuk sa ukladá v oblasti brucha. Preto ak na závažnosť obezity podľa hmotnosti a výšky používame BMI, na určenie rizikovosti nadváhy a obezity môžeme použiť aj nameraný obvod pásu vo výške pupka a obvod bokov vo výške horných okrajov bedrovej kosti. Ich vydelením dostaneme tzv. Waist to hip ratio – pomer pásu k bokom. Čím je toto číslo väčšie ako 0,8 u žien a 0,95 u mužov, tým väčšie sú zdravotné riziká vyplývajúce z obezity. Komu sa nechce počítať, obvod pása nad 80 cm a u mužov nad 94 cm s každým ďalším centimetrom navyše je spojený so stúpaním dlhodobých zdravotných rizík.
Existujú lieky, ktoré cielene „riešia“ brušnú obezitu?
Lieky na obezitu typu GLP-1 podľa klinických štúdií nielenže dokážu znížiť množstvo telesného tuku celkovo, ale klinickými štúdiami na základe merania rozloženia a množstva tuku ultrasonografiou je dokázaný predovšetkým úbytok vnútrobrušného tuku. Môžem uviesť výsledky dosiahnuté v klinickej štúdii s 860 pacientmi s priemerným BMI 34,7 a s obvodom pásu 105 cm na začiatku liečby a liečených viac ako šesť mesiacov s priemerným poklesom hmotnosti 8,77 percenta u viac než 70 percent pacientov. Denne podávaný agonista GLP-1 vyvoláva väčšiu stratu práve vnútrobrušného tuku vo vrstvách korešpondujúcich s inzulínovou rezistenciou, rozvojom metabolického syndrómu a cukrovkou druhého typu, čo sú najzávažnejšie zdravotné riziká spôsobované obezitou. Najväčší úbytok sa dosiahol vo vrstve pravého perirenálneho tuku, uloženého pri obličkách – 23 percent, ktorý koreluje s vysokým krvným tlakom.
Dá sa zhodiť brucho aj bez liekov? Ako?
Brušná, teda viscerálna obezita je závažnejším problémom, spojeným s nutnosťou hlbších, najmä dlhotrvajúcejších zmien v životnom štýle, stravovaní a pohybovom režime. Bez vonkajšej pomoci, medzi ktorú patrí aj liečba, u väčšiny ľudí s celoživotnou obezitou je ťažké až nemožné dosiahnuť úspech. Samozrejme, pravidelné cvičenie, vytrvalostný beh a mnoho iných športov u aktívnych športovcov zamedzujú vzniku centrálnej obezity. O tom sa ja osobne presviedčam na masových športových bežeckých podujatiach po celom svete, ako je napríklad MMM v Košiciach. Na odbehnutie polmaratónu alebo maratónu v tempe pod 6 minút na kilometer je, samozrejme, nutný sústavný športový tréning, ktorý sa s brušnou obezitou obvykle nezlučuje. V tom vidím akýsi návod, ako jej účinne predchádzať.
Spomínali sme jojo efekt. Ako sa mu dá vyhnúť?
Nie je na to jednoznačný návod. Pri správnom chudnutí platia všeobecné pravidlá, ktoré súvisia s rýchlosťou chudnutia, s motiváciou, udržateľnosťou realizovaných zmien, ktoré viedli k schudnutiu a, samozrejme, aj s metódami, aké sa na schudnutie použili. Jojo efekt obvykle nastupuje po príliš jednostrannej diéte, po príliš rýchlom schudnutí alebo po rýchlom opadnutí v úvode možno príliš motivovaného človeka. V minulosti často vznikal aj po vysadení určitého typu medikácie psychostimulanciami alebo anorektikami, ktorej sa dnes už v liečbe obezity vyhýbame. Tak ako prejedanie sa nie je vždy príčinou obezity, ani rýchle schudnutie nie je jej liečbou. Opakujúci sa jojo efekt v snahe pacienta s obezitou o úpravu hmotnosti nie je jeho osobným či vôľovým zlyhávaním, ale jedným zo symptómov tohto rozšíreného, chronického a závažného metabolického ochorenia ovplyvňujúceho nielen kvalitu života a jeho skrátenie, ale aj sociálne väzby a spoločenské uplatnenie. Preto ho musíme brať naozaj vážne.