V priemere každých 72 minút sa dramaticky zmení život jedného Slováka alebo Slovenky, ktorých nečakane zasiahne cievna mozgová príhoda. Čo sa deje v mozgu pacienta a čo sa deje s pacientmi, keď opustia brány nemocnice? Aká je pravdepodobnosť, že sa mozgová príhoda u nich zopakuje a čo môžeme robiť, aby sme sa o ďalších 72 minút nezaradili do tejto skupiny pacientov, o tom sme sa rozprávali v najnovšej relácii MEDITALK s MUDr. Branislavom Koreňom, špecialistom odboru revízií a kontrol v zdravotnej poisťovni Dôvera.
Čo je vlastne cievna mozgová príhoda alebo ľudovo povedané mozgová porážka?
...ja sa vrátim ešte k tomu časovému údaju, ktorý vás zaujal...
Áno, niekoľko krát som si pozerala, či nehovoríme aspoň o hodinách...
Ak si uvedomíme, že rok má 8760 hodín a výskyt prvotných náhlych cievnych mozgových príhod na Slovensku je rádovo okolo 10 000, tak štatisticky vzniká v princípe každú hodinu jedna.
Čo to vlastne cievna mozgová príhoda je? Čo sa vtedy deje s človekom?
Pod názvom „príhoda“ síce rozumieme niečo ľahšie a príjemné, ale toto rozhodne nie je ani ľahké ani príjemné, je to vážny stav s neurologickými príznakmi. Zaujímavé je, že v rámci medzinárodnej klasifikácie chorôb sa nezaraďuje medzi nervové ochorenia, ale ochorenia ciev. Je spôsobené poruchou prekrvenia mozgového tkaniva, a to buď plus alebo mínus. A podľa toho, ktorá časť, do akej miery a ako dlho je postihnutá jednotlivá časť mozgového tkaniva, tak sa vytvárajú rôzne klinické obrazy. Nie je možné povedať, že náhla mozgová cievna príhoda má nejaký jednoznačný klinický obraz.
My laici často hovoríme o cievnej mozgovej príhode v jednotnom čísle. Oni sú ale rôzne, majú rôzne priebehy, rôzne špecifiká. Ako sa delia a čo sa deje s cievami v mozgu v danej chvíli?
Je to tretia najčastejšia príčina úmrtí po kardiovaskulárnych a onkologických ochoreniach. A asi aj tretia najčastejšia príčina invalidizácie. Je to medicínsky, aj spoločenský problém. Ročná incidencia stúpa s vekom. Čím vyšší vek, tým vyšší výskyt. Má to určité príčiny, ktoré vekom narastajú.
Častejšie sú postihnutí muži ako ženy. Estrogén má u žien určité protektívne (ochranné- pozn.redakcie) účinky na kardiovaskulárny systém, ale je to možno dané aj tým, že muži sa o seba jednoducho menej starajú. Je to porucha prekrvenia mozgového tkaniva ako plus, teda krvácanie do mozgu alebo je to v zmysle mínus, teda zastavenie prítoku krvi do mozgu.
Obe príčiny majú dve limitujúce veci a to, že mozog je v pevnej schránke, teda nemá veľa priestoru, aby sa mohol niekam uhnúť a druhou vecou je mimoriadna citlivosť na nedostatok kyslíka. Mozog tvorí 2% hmotnosti človeka, ale vyžaduje až 20% spotreby kyslíka. Ak vznikne nejaký stop (blok), tak sa za ním vytvorí ložisko, ktoré odumrie, samozrejme podľa dĺžky času. Dôjde buď k infarktu alebo je tam krvácanie, ktoré môže byť buď krvácanie do mozgu – mozgového tkaniva, najčastejšie je spôsobené vysokým krvným tlakom.
Ďalšie je subarachnoideálne krvácanie, ktoré je veľmi závažné, pretože v tom prípade ide o poruchu alebo o ruptúru cievy medzi mozgom a klenbou lebky. Veľmi rýchlo sa v tomto prípade vyleje krv a spôsobuje to útlak mozgového tkaniva.
Je potrebné si uvedomiť, že čas je jedným zo základných faktorov, ktorý vplýva na dopad cievnej mozgovej príhody na ďalší stav človeka.
Hovoríte, že veľmi dôležitý je čas. Aké sú prvé príznaky? Dokážem ich aj ja ako laik spozorovať na osobe sediacej oproti sebe alebo len človek, ktorého sa to týka, pociťuje nejaké subjektívne varovania tela?
Ak má človek v anamnéze, že má vysoký krvný tlak, poruchy zrážanlivosti krvi, poruchy lipidov, tukového metabolizmu, tak by si mal odsledovať aj sám príznaky, ako jemné tŕpnutie, zhoršené videnie... Samozrejme, ešte nejde o samotnú náhlu cievnu mozgovú príhodu, ale je to štádium, s ktorým je už potrebné niečo robiť a určite by mal navštíviť lekára.
Pokiaľ už ide o náhly vznik cievnej mozgovej príhody, tak vtedy si treba všímať tzv. FAST – medzinárodne uznaný certifikovaný postup a je to v princípe orientačné neurologické vyšetrenie. Človek sa cíti nesvoj, ale nemusí mať veľké bolesti hlavy, ale ak mu začne klesať kútik, otestovať sa to dá, ak mu povieme, aby sa usmial a vtedy už sú ústa pokrivené, nevie udržať horné končatiny v jednej rovine, jeho reč je nezreteľná, má problém s vyjadrovaním... Ak sa objaví len jeden z týchto príznakov, je potreba urýchlene volať záchrannú zdravotnú službu.
Takže nešpekulovať, volať záchranku. Čo sa deje ďalej s pacientom?
Na Slovensku máme veľmi dobre upravený proces starostlivosti o týchto pacientov. Ak sa naozaj zavolá včas, je veľká nádej, že sa včas aj poskytne správna zdravotná starostlivosť. Každé auto záchrannej služby je vybavené aplikáciou, vďaka ktorej sa posádka spojí s najbližším pracoviskom, ktoré je schopné poskytnúť starostlivosť o pacienta s náhlou cievnou mozgovou príhodou. Takýchto pracovísk máme na Slovensku 43.
V nemocnici by ich teda mali už na bráne čakať a urobí sa následne základné vyšetrenie – CT vyšetrenie. Po zistení o aký typ príhody ide, sa následne pokračuje v ďalšej liečbe. Záchranná služba ostáva až do tejto diferenciácie na mieste pre prípad, že by musel byť pacient prevezený do iného zdravotníckeho zariadenia. Máme ďalších 10 pracovísk, ktoré poskytujú trombektómiu. U ischemických ochorení je dôležité čo najskôr obnoviť prietok krvi.
To, že funguje logistika, je v časoch, keď sa hovorí najmä o tom, čo v zdravotníctve nefunguje, dobrá správa. Pozrime sa ale na konkrétne čísla. Kopírujú čísla ZP Dôvera výskyt cievnych mozgových príhod v celej populácii?
Všeobecne sa hovorí, že počet cievnych mozgových príhod stúpa. Podľa našich dát, prepočítaných na 100 tisíc poistencov, tak na rozdiel od plošných dát máme trend v rokoch 2014 až 2019 skôr klesajúci. Výskyt hemoragických je zhruba 80%, ischemických asi 15% a ďalších 5% sú subarachnoideálne krvácania.
Je nejaká veková kategória, ktorá si môže povedať, že jeho sa to netýka?
Najvyšší výskyt je v starších vekových kategóriách. Je to dané tým, že rizikové faktory, ktoré sa podieľajú na vzniku mozgových príhod sa už u nich vyskytujú častejšie. Je to tak, čím človek dlhšie žije, tým viac rizikových faktorov sa na neho takpovediac môže nalepiť, pokiaľ sa o seba nestará. V princípe, stúpa to od 45 rokov, klesá vo veku od 85 rokov a vyššie, čo súvisí s tým, že tých ľudí je jednoducho už menej.
V čom to je u tých mladších ročníkov? U nich to ešte nie je možné spájať s nejakým dlhodobým životným štýlom...
Bohužiaľ niekedy už prídu s takými poruchami na svet, či už srdca alebo zrážanlivosti krvi, ochoreniami pečene, ktoré spôsobujú rozvoj tých istých rizikových faktorov, ako u starších ľudí.
Ak prekonáme mozgovú príhodu, je pravdepodobné, že sa môže zopakovať?
V našom kmeni pacientov, ktorým bol diagnostikovaný prvý atak, tak do dvoch rokov malo recidívu 5,7%. Teda každý 20.ty pacient, ktorý prekoná mozgovú príhodu, tak ju štatisticky prekoná opäť. Neplatí to ako na vojne, že kam padol granát, tak už ďalší nepadne. Sekundárna prevencia, ktorá musí nasledovať po tej primárnej, tak by mala fungovať, ale tých 6% je výskyt, ktorý platí všeobecne. Nie som imúnny voči ďalšej cievnej mozgovej príhode.
Ako je to s úmrtiami?
Pacient nemusí zomrieť hneď, t.j. nedožije sa ani príchodu záchranky, väčšinou ide o hemoragické príhody, ktoré vznikajú náhle, bez príznakov a v podstate sú smrtiace. Väčšinou sa ale hodnotí stav do jedného roka, v čom je zahrnutá aj akútna zdravotná starostlivosť, aké lieky berie a ako rehabilituje.
Do jedného roka štatisticky umiera tretina ľudí po náhlej cievnej mozgovej príhode. Je výrazný rozdiel medzi hemoragickými, ktoré majú vyššiu úmrtnosť, a ischemickými. Napríklad ak si aj vezmeme porovnanie s ochorením Covid 19, tak čísla z NCZI hovoria, že z pozitívne testovaných osôb zomrelo 1, 12 %. Ak si vezmeme úmrtnosť po náhlej cievnej mozgovej príhode, tak je to 19 %. Cievna mozgová príhoda naozaj nie je sranda a je potrebné venovať sa prevencii a liečbe.
Stále je tu veľká skupina ľudí, u ktorej platí, že cievna mozgová príhoda sa nemusí končiť fatálne. Otázka je, s akými dlhodobými problémami musia zabojovať nielen pacienti, ale aj ich okolie, rodina, či blízki. A tiež, s akými nákladmi je to spojené.
Pre celú spoločnosť je to náklad, ktorému by sa dalo predísť. Za dva roky to bolo cca 18 mil. EUR, ktoré išli na liečbu pacientov s cievnymi mozgovými príhodami. Jeden pacient stojí v priemere 3342 EUR. Za tieto peniaze by sme mohli napríklad zrealizovať výmenu dvoch bedrových kĺbov. Na pohľad to síce nie sú veľké náklady, ale tým, že sa dá týmto ochoreniam predísť, je dôležitý.
K prevencii sa ešte dostaneme, ale pozrime sa ešte na jednu závažnú vec. Mozgová príhoda sa spája či už s telesným postihnutím, postihnutím pamäte, mysle, vyžaduje si dlhší čas na rekonvalescenciu. A jedným z problémov s ktorými sa pacienti stretávajú, je práve dostupnosť rehabilitácie. Ako to funguje? Na akú rehabilitáciu má pacient nárok?
Pacient by mal mať nárok na rehabilitáciu, ktorá zodpovedá potrebám jeho zdravotného stavu. Náklady zo strany zdravotnej poisťovne zahŕňajú aj rehabilitáciu, pretože človek postihnutý mozgovou cievnou príhodou má okrem problémov s rečou alebo tým, že začína inak vnímať svet, potrebuje aj psychologickú podporu, ale v rámci tzv. samoobslužnosti je základom vyriešiť problém s pohybovým aparátom. Približne tretina pacientov potrebuje takúto liečbu.
Aj vo svojom okolí som sa stretla s tým, že títo pacienti potrebujú dlhodobú rehabilitáciu, ku ktorej sa ale postupom času majú problém dostať, keďže to nie je otázkou dvoch, či troch mesiacov, ale potrebujú ju aj dva, či tri roky a dlhšie. V rámci ZP Dôvera ste vytvorili projekt "včasnej a intenzívnej rehabilitácie". Čo má priniesť pacintom?
V roku 2021 vyšiel štandardný terapeutický diagnostický postup k rehabilitačnej liečbe ischemických cievnych mozgových príhod. Keď sme sa do neho začítali, zistili sme, že aj v samotnom štandarde sa konštatuje nedostatok následnej starostlivosti po prepustení z nemocnice.
Akútna fáza je prvých sedem dní a potom sú ďalšie fázy: včasná subakútna fáza, neskorá subakútna fáza, a to už sme na polroku od náhlej cievnej mozgovej príhody, po ktorej nasleduje chronická fáza. V literatúre sa udáva, že ak nastane chronická fáza, neuroplasticita je už minimálne obnoviteľná, jednoducho sa udržuje stav, ktorý sa dosiahne do toho polroka.
Ak si teda zoberieme, že rehabilitácia by sa mala začať čo najskôr, tak sme si položili otázku, že ak nemáme na Slovensku neurorehabilitačné pracoviská, ktoré by mali byť pacientom k dispozícii po prepustení z nemocnice, tak ostáva doma a z našich čísel vidíme, že žalostne málo sa dáva na ambulantnú rehabilitáciu. V číslach je to 21 eur, na kúpeľnú liečbu ide 61 eur, na dopravnú zdravotnú službu ide viac ako na rehabilitáciu a to nás presvedčilo, že to musíme riešiť inak.
Ako?
Pre pacientov v akútnom, nie hyperakútnom štádiu, ale včasnej subaktúnej fáze sme sa snažili prostredníctvom dohody zatiaľ s dvoma poskytovateľmi vytvoriť podmienky, ktoré sú odlišné od dlhodobo chorých, kam tí pacienti väčšinou prechádzajú, ale nie je tam potrebná dlhodobá rehabilitačná starostlivosť.
A kým čakajú napríklad na kúpele, tak doma sa s nimi rehabilituje málo a prichádzajú následne ďalšie komplikácie ako sú napríklad dekubity. Tieto spolupracujúce pracoviská sa od tých pre dlhodobo chorých líšia tým, že tu musí byť internista, ktorý je aj akútny a vie zvládnuť ochorenia, ktoré vedú k cievnym mozgovým príhodám, musia tam byť rehabilitační pracovníci – fyzioterapeuti, tiež psychológ, logopéd pre poruchy reči a musí tam byť aj človek, ktorý sa s pacientom bude venovať tomu, čomu sa hovorí „terapia prácou“ a na precvičovanie základných úkonov, aby sa človek vrátil do života. Vytvorenie takého tímu je raritné aj svojim spôsobom aj nákladné.
Preto u týchto poskytovateľov máme nový typ platby a to nie platba za pobyt/výkon, ale za výsledok. Ak sa starostlivosťou v priebehu času zlepšuje u pacienta výsledok, tak pokračuje úhrada ďalej, ak nie, tak úhrada končí a pacient prechádza na normálny režim.
Pre koho je táto liečba určená?
Toto delenie pacientov sa deje už v nemocnici. Pacient je zaradený do škály, ktorá hovorí o tom, ktorý pacient by potreboval takúto intenzívnu starostlivosť. Ten, ktorý má číslo päť a je pripútaný na lôžko, tak ten z toho pravdepodobne nebude mať prospech, rovnako ako tí, ktorí sú úplne alebo takmer bez deficitu a stačí im ambulantná starostlivosť, takže v rámci tzv. Rankinovej škály sú vhodní pacienti 2 – 4.
Takže tí, ktorí majú zachovanú istú mobilitu, ale potrebujú oporu?
Ten tím im vytvorí úplne individuálny plán, pretože každý pacient, aj keď sa zaradí do nejakých kritérií, tak vyžaduje niečo iné a je schopný zniesť inú záťaž.
Vy už máte v rámci projektu aj prvé výsledky. S akým úspechom?
Okrem základného rozdelenia podľa Rankina sa vyhodnocuje aj to, ako je pacient sebestačný, tzv. Barthelovej index a tzv. FIM, teda funkčný test nezávislosti orientovaný skôr na telesnú stránku. Toto všetko vyhodnocujeme. Vždy pri prijatí a následne. Doteraz máme odliečené desiatky pacientov. Tí, ktorí sa do spolupracujúcich zariadení dostávajú, nie sú jednoduchí pacienti, ich skóre je bližšie k štvorke, trvanie rehabilitácie je v priemere 30 dní a pacienti by mali byť preložení priamo z neurologického oddelenia.
Zlepšenie, ktoré sme odsledovali v oboch škálach je výrazné, 50% v oboch prípadoch. Ak je FIM norma 126, tak naši pacienti sa dostali po liečbe na 73% a Barthelovej index dosiahli 69% maxima. Existujú polemiky, či je takáto rehabilitácia vhodná. Náš prístup hovorí o tom, že ak začneme skôr, tak prípadné komplikácie, ktoré by mohli vzniknúť, sa neobjavia, pretože im práve predídeme tým, že začneme oveľa skôr.
Na záver sa vráťme na začiatok, pretože v zdravotníctve je na začiatku vždy prevencia. Existujú nejaké preventívne kroky, ktorými môžeme zabrániť tomu, aby som sa ja, vy, naši blízki neocitli o ďalších 72 minút v skupine pacientov, ktorých postihne cievna mozgová príhoda?
Samozrejme áno. Ale musíme sa vrátiť pred začiatok ochorenia. S výnimkou ťažkých hemoragických príhod, tých 80% je založených na jednom spoločnom menovateľovi, a to je ateroskleróza. Pokiaľ jej predídeme, tak predídeme nielen infarktom myokardu, ktorý je inak menej častý v našej populácii ako náhla cievna mozgová príhoda, ale predídeme rozvoju neskorých príznakov. Ako tomu zabránime? Tak, že budeme viesť zdravý životný štýl. Znamená to veľa pohybu, nefajčiť, nepiť alkohol, zdravo sa stravovať. Faktom je, že toto všetko sa rozpráva už veľmi dlho.
Áno, aj v súvislosti s inými ochoreniami.
No a stále to nemá nejaký význam. Ale sú tu štyri faktory ako hypertenzia, dislipidémia, porucha srdcového rytmu a obezita sú tie príčiny, ktoré vedú k týmto ochoreniam. Z dát našej poisťovne vidíme, že u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu predchádzala tomuto ataku v tzv. predchorobí, t.j. dva roky predtým, ako vznikla mozgová príhoda liečba a užívanie liekov, ktoré mali ovplyvniť tie chorobné stavy, ktoré práve k cievnej mozgovej príhode vedú. A sedí to. Prvé štyri sú lieky na liečbu antihypertenzie.
Potom betablokátory, artiarytmiká na poruchy srdcového rytmu, antidiabetiká, hypolipidemiká. U štvrtiny pacientov je v predchorobí buď diabetes alebo porucha metabolizmu tukov. Paradoxom je, že liečivá proti obezite nula. A pritom obezita sa u pacientov vyskytuje v 58%. Venuje sa jej nulová pozornosť, je to dôležitý faktor. Cievna mozgová príhoda je len špičkou ľadovca.
Je to problém nielen osobný, nielen rodinný, ale je to problém celého verejného zdravotníctva. Predprimárna prevencia je ovplyvniť záležitosti, na základe ktorých tieto ochorenia vznikajú. A potom je tu ešte osveta. Je dôležitá, vznikajú rôzne iniciatívy, napríklad OZ Sekunda pre život na čele s Richardom Fidesom. Páči sa mi výrok od pána profesora Murína vo vzťahu k fajčeniu: „Zdravý životný štýl ku ktorému patrí nefajčenie nemá alternatívu“.