Pani Magda nedávno oslávila 37. narodeniny. Aktuálne je na materskej dovolenke, predtým pracovala ako učiteľka telesnej výchovy na strednej škole. Napriek svojmu veku prekonala mozgovú príhodu. Keď vychádzala z kúpeľne, zviezla sa na zem. Následky mŕtvice pretrvávajú.

Vyplniť doklady potrebné na vyplatenie poistky síce nebolo jednoduché, no aj napriek tomu sa Magda rozhodla, že s tým nebude zaťažovať finančného konzultanta a postará sa o to sama. „Poisťovni som dodala vstupnú lekársku správu z nemocnice a správy z prvých vyšetrení. Na peniaze z poistky som sa spoliehala. Naša rodina bola odkázaná výlučne na manželov príjem, pretože ja som bola na materskej dovolenke. Keď však musel manžel zostať doma, aby sa postaral o mňa a o naše dieťa, príjem dramaticky poklesol. Vybrali sme finančné rezervy, ale veľmi rýchlo sa vyčerpali,“ hovorí pani Magda.

Poisťovňa prekvapila. Negatívne...

Pre bezproblémový priebeh priznania a vyplatenia poistného plnenia je rozhodujúce správne nahlásenie poistnej udalosti. Poisťovňa si vyžiada príslušné doklady a posudzuje oprávnenosť poistného plnenia. Nezriedka sa stáva, že poisťovňa kvôli nesprávne alebo neúplne uvedeným informáciám v zdravotnom dotazníku, ktorý sa vypĺňa pri podpise zmluvy, odmietne plnenie. A to aj v prípade, že informácie z dotazníka nemajú žiadnu priamu súvislosť s tým, prečo sa klient na poisťovňu obrátil. Problémom je, samozrejme, aj náročná byrokracia.

„Obrátila sa na mňa až v novembri 2022, nakoľko som finančným konzultantom jej manžela. V tom čase už klientka dostala list, v ktorom ju poisťovňa informovala o plnení vo výške 20,- EUR/deň, pričom suma vychádzala čisto z poistenia hospitalizácie. Poisťovňa bola v tomto smere skôr menej nápomocná,“ hovorí Róbert Melišek, riaditeľ pobočky Simplea Point.

K plneniu z poistenia kritických chorôb, ktoré poistka pani Magdy obsahovala, poisťovňa uviedla, že klientka nesplnila všetky podmienky. Ako dôvod poisťovňa uviedla, že klientka nedoložila lekársku správu obsahujúcu dôkaz o poškodení mozgu trvajúcom dlhšie ako tri mesiace.

„Namiesto toho, aby klientku požiadali o doloženie lekárskej správy, list ukončili tvrdením, že kvôli nepredloženiu lekárskej správy nemá nárok na poistné plnenie. A uviedli, že posudzovanie poistnej udalosti je ukončené. Z pohľadu klientky to vyzeralo, že sa jej prípadom poisťovňa nebude viac zaoberať. Vôbec netušila, či má zháňať predmetnú správu alebo celú vec považovať za uzavretú,“ zhŕňa prístup poisťovne Róbert Melišek a dodáva, že z hľadiska veľkosti poistného kmeňa ide o jednu z piatich najväčších poisťovní.

Zároveň dodáva: „Poistenie ako také, samozrejme, funguje, len je potrebné vedieť v tom chodiť a riešiť veci správnym spôsobom, ideálne cez skúseného konzultanta. Často sa stáva, že nás klienti nechcú obťažovať vyplnením dokumentácie, zdá sa im, že to zvládnu aj sami. Avšak môže sa stať, ako v prípade Magdy, že im poisťovňa nevyplatí plnenie alebo len v nezodpovedajúcej výške,“ upozorňuje Róbert Melišek z finančne poradenskej spoločnosti Simplea.

Chýbal jeden "papier"

Vo svojej správe poisťovňa uviedla, že v dodanej dokumentácii chýbala správa z neurológie, ktorá by niektorou zo zobrazovacích metód typu CT alebo MRI potvrdzovala poškodenie mozgu trvajúce dlhšie ako tri mesiace. Poisťovňa klientke oznámila „toto ste nedoložili, nárok na plnenie teda nevzniká a riešenie tejto udalosti končíme.“

Situácia pani Magdy sa zhoršila. Nepoznala poisťovaciu prax, netušila, ako sa domôcť plnenia od poisťovne. Žiadosť o obnovu konania nepoznala.

„V kontexte všetkých udalostí bola pre ňu informácia, že poisťovňa jej žiadne peniaze nedá, zdrvujúca,“ potvrdzuje riaditeľ pobočky Simplea Point.

Jeho však komunikácia poisťovne neprekvapila. Stačilo si prejsť podmienky poistnej zmluvy podrobne. Presne ako poradca očakával – v podmienkach sa hovorí, že bez lekárskej správy potvrdzujúcej viac ako tri mesiace trvajúce poškodenie mozgu, nárok na poistné plnenie nevzniká. A zároveň vie, že prvú informáciu od poisťovne netreba brať ako definitívny koniec. „Keď som sa pozrel na poistné podmienky a prešiel som si lekárske správy s doktorom, riešenie bolo veľmi jednoduché. Klientka totiž poisťovni predložila prijímaciu a prepúšťaciu správu, ktoré boli vystavené v priebehu približne jedného mesiaca. Poisťovňa však na to, aby mohla plniť, potrebovala informáciu od neurológa, že komplikácie trvali aspoň tri mesiace,“ vysvetľuje riaditeľ pobočky Simplea Point.

„Klientku som okamžite upokojil a vysvetlil som jej, že akcia stále beží a potrebujeme iba získať dodatočné podklady,“ hovorí Melišek a dodáva, že pani Magde vysvetlil, že teraz už ide len "o jeden papier".  A že z jeho pohľadu je jasné, že poisťovňa po dodaní potrebných dokumentov svoj záväzok splní.

Tak sa aj stalo. Po obnovení žiadosti a dodaní lekárskej správy z neurológie poisťovňa pani Magde vyplatila 16 600 eur.

Shutterstock

Ako to vidí poradca

Podľa Róberta Meliška by pani Magda peniaze od poisťovne pravdepodobne nedostala, ak by sa spoliehala len na vlastné sily. Prekonala totiž mozgovú príhodu a dodnes zápasí s ťažkosťami pokiaľ ide o ľavú polovicu tela. Jej rodina rýchlo vyčerpala finančné úspory. A v tom momente jej poisťovňa napísala, že jej z poistenia kritických chorôb nedá ani cent. 

„Klientka bola veľmi nahnevaná a pripravená už nikdy poisťovniam nedôverovať. Oprávnený nárok nie je možné odmietnuť, to by bolo trestné. Poisťovňa jej nárok odmietla ako neoprávnený, nakoľko chýbal jeden papier. Po jeho dodaní sa stal nárok oprávneným, a preto poisťovňa plnenie vyplatila. Na jednej strane bol problém v tom, že poisťovňa žiadnym spôsobom nevyzvala klientku na ďalší postup. Naopak – informovala ju, že jej plnenie sa uzatvára. Na druhej strane pochybila aj pani Magda tým, že ma s prosbou o pomoc neoslovila hneď na začiatku. Vyhla by sa tak spomínaným komplikáciám,“ tvrdí Melišek.

V tejto súvislosti varuje aj pred poradcami, ktorí predpokladajú, že keď uzatvoria poistnú zmluvu a zinkasujú províziu z jej predaja, ich práca sa skončila.

„Vždy som razil heslo, že sprostredkovateľ poistky nemá províziu za to, že v priebehu pol hodiny pripraví zmluvu, ale za to, že sa stará v momente, keď má zmluva fungovať,“ vysvetľuje a uzatvára: „Poisťovne neplytvajú energiou na to, aby klientov presne navigovali, čo a ako majú dodať, aby im bolo vyplatené plnenie. To musí riešiť niekto, kto vie, ako na to.“

Článok vznikol v spolupráci so spoločnosťou Simplea a spravodajským portálom Peniaze.sk