Aj budúce mamičky môže počas tehotenstva sužovať tzv. gestačný diabetes. Prečo vzniká, ako sa v období diabetu o seba starať a čo všetko sa môže stať v prípade jeho neliečenia?
Gestačný (tehotenský) diabetes je jednou z foriem cukrovky, ktorá vzniká počas tehotenstva, najčastejšie na rozhraní druhej a tretej tretiny (trimestra) tehotenstva a po pôrode vo väčšine prípadov odoznieva.
Jednoznačná príčina vzniku tohto typu cukrovky nebola zatiaľ odhalená. Porucha má však spoločné rysy s diabetom 2. typu. Prítomné je normálne množstvo inzulínu v krvi, avšak počas narastania tehotenstva sa postupne sťažuje jeho schopnosť uplatnenia sa pri prechode glukózy z krvi do buniek. Dávame to do súvisu s postupným zvyšovaním hladín tehotenských hormónov, ktoré produkuje placenta (orgán, ktorý zabezpečuje výživu a rast plodu v maternici až do pôrodu). Hormóny placenty sú dôležité pre rast plodu, na druhej strane však pôsobia proti účinnosti inzulínu pri prechode glukózy do buniek. Maximum produkcie placentárnych hormónov býva medzi 24. až 30. týždňom tehotenstva a vtedy sa gestačný diabetes najčastejšie objaví. Dnes vieme, že všetky tehotné ženy majú zníženú citlivosť organizmu na inzulín, avšak len časť z nich do takej miery, že majú hyperglykémiu v krvi – teda gestačný diabetes vyskytujúci sa v našej populácii u 3 až 4 % všetkých tehotenstiev.
Ako sa zisťuje gestačný diabetes?
Váš ošetrujúci gynekológ, ku ktorému chodíte do tehotenskej poradne, vás v posledných týždňoch druhej tretiny tehotenstva (24. až 28 gestačný týždeň) pošle na testovanie, tzv. glukózotolerančný test. Pri teste vypijete nalačno presne stanovené množstvo glukózy a odbermi krvi z prsta sa zisťuje, či váš organizmus dokáže do dvoch hodín spracovať vypitú glukózu tak, aby hladina glukózy v krvi bola v medziach normy. Pokiaľ je po dvoch hodinách hladina glukózy v krvi zvýšená, t.j. nad 7,8 mmol/l, máte gestačný diabetes.
Glukózotolerančný test by mali absolvovať všetky tehotné ženy!
Existuje skupina budúcich matiek, ktoré majú riziká pre vznik gestačného diabetu už na začiatku tehotenstva. Rizikové faktory:
● vek nad 35 rokov
● obezita
● prítomnosť cukrovky u pokrvných príbuzných
● opakované potraty v minulosti
● pôrod dieťaťa nad 4000 gramov
● pôrod mŕtveho plodu alebo pôrod dieťaťa s vývojovou chybou
● vysoký krvný tlak, nevysvetlený nález cukru v moči alebo nadmerné množstvo plodovej vody počas predošlého tehotenstva
Pokiaľ máte tieto riziká, najmä ak ich je viac, odošle vás gynekológ ihneď na začiatku vášho tehotenstva kvôli skorému zisteniu gestačného diabetu na glukózotolerančný test. Ak bude test negatívny (neodhalí prítomnosť poruchy metabolizmu glukózy), zopakuje sa na konci druhej tretiny tehotenstva ako u všetkých ostatných tehotných žien.
Pre matky nie je nebezpečný
Gestačný diabetes pre vás ako budúce matky nepredstavuje žiadne riziko vážnejšieho zdravotného poškodenia. Veď, ak by ste nešli na test, ani by ste sa o poruche metabolizmu nedozvedeli.
Ak máte gestačný diabetes, máte zvýšený sklon k trom problémom, ktoré sú spojené s tehotenstvom.
1. Častejšie sa vyskytuje preeklampsia (tehotenstvom vyvolaný zvýšený tlak krvi). Pravidelná kontrola krvného tlaku je preto nutná pri každej návšteve lekára v tehotenskej poradni. Po pôrode sa hodnoty krvného tlaku väčšinou upravia.
2. Pričasto sa objavujú močové infekcie (rozmnoženie baktérií v moči). Prejavujú sa pálením pri močení a častým nutkaním na močenie. Počas tehotenstva je dôležité piť dostatok tekutín, aspoň 6 až 8 pohárov denne. Keďže káva a čaj spôsobujú zvýšené vylučovanie tekutín z tela, do tohto množstva nikdy nezaratávame. Infekcie močových ciest sú dobre liečiteľné antibiotikami.
3. Častá je ketonúria (prítomnosť ketolátok v moči). Ketolátky sú kyslé látky, ktoré produkuje materský organizmus zo zásobného tuku, pokiaľ nemá dostatok živín zo stravy na tvorbu energie pre vlastný organizmus a aj rastúci organizmus dieťaťa. Ketolátky sa vylučujú z tela močom, kde ich môžeme jednoducho merať. Ich monitorovanie je dôležité, pretože prestupujú z krvi matky cez placentu do krvi dieťaťa a ak ich je dlhodobo veľa, sú pre vývoj dieťaťa nevýhodné. Meranie ranného moču na prítomnosť ketolátok patrí k základným vyšetreniam pri každej kontrole v tehotenskej poradni.
Gestačný diabetes predstavuje omnoho väčšie riziko pre vaše dieťa z hľadiska:
● jeho vnútromaternicového vývoja počas poslednej tretiny tehotenstva,
● adaptácie dieťaťa v prvých dňoch po pôrode.
Môže gestačný diabetes poškodiť dieťa v zmysle znetvorenia (napr. rozštep pier) a spôsobiť rôzne vývojové chyby?
Jednoznačnou odpoveďou je nie! Riziko vývojových chýb u detí matiek s gestačným diabetom je také isté ako u ostatnej nediabetickej populácie. Je to logické, pretože vývoj plodu je ukončený v prvom trimestri a v ďalšom období plod len rastie. Keďže gestačný diabetes najčastejšie vzniká až v treťom trimestri, nemôže už negatívne ovplyvňovať vývoj orgánov plodu.
Čo spôsobuje neliečený gestačný diabetes?
Priveľkí novorodenci
Makrozómia plodu - týmto termínom sú označovaní novorodenci s vysokou pôrodnou hmotnosťou (nad 4 kg, nezriedka až nad 5 kg). Príčinou je hyperglykémia matky. Glukóza sa vo zvýšenej miere dostáva z krvi matky cez placentu do krvného obehu dieťaťa. Keďže dieťa nemá cukrovku, musí pankreas nenarodeného dieťaťa zvýšiť produkciu inzulínu, aby mohlo spracovať nadmerný prívod glukózy. Dieťa ju ukladá vo forme tuku do podkožia alebo vo forme glykogénu (názov pre zásobný cukor) do orgánov. Hrúbka podkožného tuku priamoúmerne závisí od hladiny glukózy matky v poslednom trimestri. Dĺžka tela je proporcionálne zväčšená k hmotnosti novorodenca. Z vnútorných orgánov má najnižšiu relatívnu hmotnosť mozog – zachováva si rozmery primerané gestačnému veku. Najvyššiu má srdce, kde sa vo zvýšenej miere ukladá glykogén.
Rizikový pôrod
Pôrod veľkého dieťaťa je rizikom pre matku aj pre plod. Pri pôrode vaginálnou cestou môže dôjsť k poraneniu pôrodných ciest matky alebo k traume dieťaťa (najčastejšie poranenie ramien, kľúčnej kosti alebo nervov najčastejšie v oblasti ramenného pletenca). Ak sa ultrazvukom zistí neprimerane veľký plod, vhodnejšie je viesť pôrod cisárskym rezom. O najvhodnejšom spôsobe pôrodu rozhodne pôrodník.
Chýbajúci zdroj energie
Prerušením pupočníka po pôrode sa náhle zastaví prívod glukózy od matky, ale pokles tvorby inzulínu v detskom pankrease je podstatne pomalší. To je príčinou hypoglykémie dieťaťa v prvých hodinách po pôrode. Pokles je tým rýchlejší a závažnejší, čím bola glykémia matky pred pôrodom vyššia.
Príznaky hypoglykémie novorodenca:
● znížené svalové napätie,
● sú dráždiví pri manipulácii a ošetrovaní alebo sú apatickí,
● objavuje sa nepravidelné dýchanie alebo kŕče.
Príčinou hypoglykémie je nedostatok glukózy, ktorá je hlavným zdrojom energie pre mozgové tkanivo. Jej dlhodobejší nedostatok môže mať za následok poškodenie nervových buniek.
Znížená hladina vápnika v krvi (hypokalcémia) je väčšinou spojená aj so znížením hladín horčíka a zvýšením hladín fosforu. Príznaky sa podobajú hypoglykémii, ale nastupujú neskôr - za 24 až 48 hodín po narodení.
Zvýšený počet červených krviniek (polycytémia) vzniká počas vnútromaternicového vývoja plodu ako kompenzačný proces, ak tkanivá plodu nemajú dostatok kyslíka. Krv je hustejšia a spôsobuje typickú purpurovú farbu novorodenca. Po pôrode sa rozpadom takto zvýšeného počtu červených krviniek zvýrazňuje novorodenecká žltačka.
Predčasný pôrod
Novorodenci matiek s neliečeným gestačným diabetom, hlavne príliš veľkí, majú tendenciu sa narodiť predčasne. Predčasné narodenie (nedonosenosť plodu) spolu s ostatnými rizikami spôsobenými hyperglykémiou matky ohrozujú novorodencov najzávažnejšou popôrodnou komplikáciou - respiračný distress syndróm (syndróm hyalínových membrán). U detí diabetických matiek sa tento syndróm vyskytuje 5 až 6-krát častejšie. Pľúca dieťaťa sa musia ihneď po pôrode rozvinúť, a aby opakovane po každom výdychu nespľasli, musia obsahovať látku, tzv. surfaktant. Čím skôr sa dieťa narodí pred termínom, tým je tejto látky menej a naviac u detí diabetických matiek je surfaktant následkom hyperglykémie menej stabilný, čo ešte viac zvýrazňuje príznaky poruchy. Dieťa má sťažené, stonavé dýchanie so zníženou schopnosťou okysličovať krv. Bez intenzívnej lekárskej starostlivosti nie je schopné prežiť.
Dôležité!
Neliečený gestačný diabetes ohrozuje v prvom rade vaše nenarodené dieťa a jeho adaptáciu na nové prostredie v prvých dňoch po narodení. Preto je vaša spolupráca s lekármi pri liečbe gestačného diabetu nevyhnutná a úspech v podobe zdravého životaschopného bábätka závisí z väčšej časti od vás, matiek.
Liečba gestačného diabetu
■ Diéta je základným režimovým, aj liečebným opatrením. Pri gravidite sa zohľadňuje hlavne energetická potreba a individualizuje sa podľa hmotnosti pacientky. Ak ste obézne, odporúča sa diéta s nižším energetickým obsahom, ak máte primeranú hmotnosť, energetický obsah sa zvyšuje.
Energetická potreba v gravidite:
- cca 125 kJ/kg telesnej hmotnosti/deň, celkovo cca 7560 kJ/deň
Pravidelne si sledujte prírastok hmotnosti počas gravidity, ktorý by nemal presiahnuť 12 kg. Diéta má byť energeticky vyvážená so správnym pomerným zastúpením všetkých živín, minerálov (hlavne kalcia a železa) a vitamínov. Strava by sa mala skladať z 50 - 55 % cukrov, 18 - 20 % bielkovín a 30 % tukov. Uprednostňujú sa zložené cukry, vláknina, rastlinné tuky, dostatok ovocia a zeleniny. Nezriedka sa naviac dodáva železo a vitamíny.
■ Pohyb a cvičenie majú priaznivý účinok nielen na metabolizmus glukózy, ale aj na lepšie vedenie pôrodu. Najlepšie je plávanie a turistika. Ak z nejakých dôvodov nemôžete športovať, zacvičte si gymnastické cvičenia na poliklinike alebo doma pod vedením pôrodnej a rehabilitačnej sestry.
■ Inzulínová liečba je indikovaná vtedy, ak diéta a režimové opatrenia nevedú k poklesu hodnôt glykémie nalačno pod 5,8 mmol/l a 2 hodiny po jedle pod 6,7 mmol/l. Väčšinou vystačíme s tromi dávkami krátkoúčinkujúceho inzulínu pred veľkými jedlami. Pri ťažších metabolických poruchách, keď je zvýšená hodnota glykémie aj ráno - nalačno, pridávame strednedlho pôsobiaci inzulín aj na noc.
Pod neustálym dohľadom
Keď vám lekári nastavia vhodnú liečbu, ste ambulantne sledovaná v úzkej spolupráci diabetológa a pôrodníka. Na kontrolu k diabetológovi by ste mali ísť minimálne raz za 2 týždne. Vtedy vám vyšetrí aj to, či nemáte v moči cukor (glykozúriu), ketolátky (ketonúriu) a bielkovinu (proteinúriu). Sú prípady, keď aj napriek tomu, že má budúca mamička normálnu hodnotu glykémie v krvi, má ketonúriu. Obvykle sa však upraví po nasadení inzulínu. Pri hodnotení metabolickej kompenzácie a úprave dávok inzulínu sa opierame hlavne o hodnoty glykémie po jedle vo veľkom glykemickom profile. Hodnoty glykémie po jedle súvisia so vznikom makrozómie plodu viac ako hodnoty glykémie nalačno a pred jedlom.
Aj na pôrodnícke kontroly by ste mali pri priaznivom priebehu chodiť v dvojtýždňových intervaloch. Pri nekomplikovanom priebehu a uspokojivej metabolickej kompenzácii pred termínom pôrodu nemusíte byť hospitalizovaná.
Čas pôrodu
Ak je uspokojivý priebeh gravidity, stav plodu a metabolická kompenzácia, čaká sa na spontánny nástup pôrodnej činnosti. Pri gestačnom diabete sa neodporúča prenášanie po termíne. Keď pôrodná činnosť spontánne nezačne v predpokladanom termíne, indukuje sa pôrod infúziou. V prípade ohrozenia života matky alebo plodu a nevhodných podmienkach na spontánny pôrod sa pristupuje k cisárskemu rezu.
Popôrodná starostlivosť
Porucha glukózovej tolerancie u gestačného diabetu sa hneď po pôrode normalizuje vo väčšine prípadov, vrátane matiek liečených vysokými dávkami inzulínu. Príčinou normalizácie je strata pôsobenia hormónov placenty po pôrode. Počas pobytu v nemocnici sa odporúča len diabetická diéta s postupným prechodom na normálnu stravu. Glykemický profil sa kontroluje dvakrát týždenne. Dojčenie sa neobmedzuje.
Ak máte gestačný diabetes, ostávate aj po pôrode v evidencii diabetologických ambulancií. Dôvodom je opakovanie glukózotolerančného testu o cca 6 mesiacov. Avšak aj v prípade, že test bude negatívny, glykémiu by vám kvôli včasnému zachyteniu diabetu 2. typu mal 1-krát ročne vyšetriť váš lekár.
Z literatúry je totiž známe, že 40 % žien, ktoré mali pri niektorej gravidite zistený gestačný diabetes, sa po 15 - 20 rokoch vyvinie diabetes 2. typu. V prípade, že žena, ktorá mala gestačný diabetes znova oťarchavie, odporúča sa jej diabetická diéta a sledovanie diabetológom hneď po zistení gravidity.
V ojedinelých prípadoch môže po pôrode pretrvávať hyperglykémia s nutnosťou inzulínovej liečby. V takomto prípade nešlo o gestačný diabetes, ale o vznik diabetu 1. alebo 2. typu počas gravidity. Matka na inzulínovej liečbe sa ihneď odošle k diabetológovi na preklasifikovanie a ďalšiu liečbu.
Záruka dobrej starostlivosti
Na Slovensku je vďaka skríningu (aktívne vyhľadávanie gestačného diabetu) a zabezpečeniu dostupnosti diabetologickej starostlivosti o matky s gestačným diabetom organizačne dobre postarané. Od zavedenia skríningu evidujeme neustály pokles makrozomických plodov matiek s gestačným diabetom. Takto koncipovaná zdravotná starostlivosť dáva rovnakú šancu na pôrod zdravého dieťaťa matkám s gestačným diabetom ako nediabetičkám. Úspech však závisí v neposlednom rade od samotnej matke, jej snahy o dodržiavanie diétnych a liečebných opatrení a spolupráce s ošetrujúcim diabetológom a pôrodníkom.
Foto: fotolia.com
MUDr.Eva Tošerová I. Interná klinika FNsP Bratislava