Máte diabetes, žijete v harmonickom vzťahu a svoje tehotenstvo by ste si radi naplánovali? Trápi vás otázka, či vôbec môžete užívať antikoncepciu? Na tieto i podobné otázky poznáme odpovede.
Antikoncepcia je takzvanou negatívnou zložkou plánovaného rodičovstva. Umožňuje naplánovať tehotenstvo na najvhodnejší čas podľa voľby partnerov. Diabetičky by mali myslieť hlavne na to, že na takýto vážny krok by sa mali podujať len v období s ideálnou metabolickou kompenzáciou.
Minulosť
V minulosti mali diabetičky len veľmi obmedzený výber antikoncepcie. Kombinovaná hormonálna antikoncepcia s vysokými dávkami hormónov a výraznými vedľajšími účinkami zhoršovala metabolickú kompenzáciu diabetu a zvyšovala riziko komplikácií diabetu. Pre diabetičky bola preto nevhodná. Jedinou formou, voči ktorej boli menšie výhrady, bola čisto gestagénna tabletka vysvetliť. Vnútromaternicové teliesko sa v minulosti považovalo za nevhodné pre diabetičky z hľadiska zvýšeného rizika infekcie vnútorných rodidiel, vzniku zápalových tumorov a trvalej neplodnosti. Jediné prostriedky, ktoré sa považovali za bezpečné, boli bariérové a chemické metódy. Vykazovali však veľmi nízku spoľahlivosť, a preto sa nestali preferovanou metódou. Po uvedení prípravkov s obsahom nízkej a veľmi nízkej dávky hormónov sa ukázalo, že ich diabetičky môžu užívať. Čas postupne zmenil aj postoj k použitiu vnútromaternicového telieska.
Súčasnosť kombinovaných prípravkov
Nízko dávkované prípravky s 0,03 mg estrogénu a menej majú na metabolizmus cukru minimálny efekt, prípravky s 0,015 – 0,020 mg estrogénu takmer žiadny. Naopak, na metabolizmus tukov majú vďaka novodobým gestagénom priaznivý vplyv, vytvárajú do istej miery ochranný účinok, ktorý znižuje riziko infarktu myokardu. Sú preto vhodné aj pre diabetičky. Pri zahájení užívania je potrebný intenzívnejší monitoring glykémií. V prvých 2 až 5 cykloch môže dôjsť u užívateliek kombinovanej antikoncepcie k nárastu spotreby inzulínu do 4 IU na deň. Potom sa spotreba inzulínu vracia znovu na východiskové hodnoty. Pri spoľahlivom selfmonitoringu, spolupráci s diabetológom a pravidelnom sledovaní užívateľky sa výskyt systémových zmien nezvyšuje. Správna životospráva a dodržiavanie liečebného režimu je dôležitá na vylúčenie nežiaducich účinkov.
Výber typu prípravku
Výber vhodného prípravku je v rukách gynekológa. K dispozícii sú tabletky, náplasť, vaginálny krúžok. Pre užívateľku – diabetičku treba vybrať zo skupiny nízko alebo veľmi nízko dávkových prípravkov. Dôležitým kritériom je správna voľba gestagénnej zložky. Diabetičky sú skupinou žien so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych komplikácií, preto je vhodné uprednostniť preparáty s čo najnižším vedľajším účinkom na metabolizmus tukov, ktoré môžu byť finančne náročnejšie. Pre diabetičky 1. a 2. typu platia rovnaké kritériá výberu.
Ženy s komplikovaným diabetom
V tejto skupine diabetičiek častejšie vzniká otázka, či môžu antikoncepciu užívať. V dostupných štúdiách sa pri užívaní nízkodávkovej kombinovanej antikoncepcie nezistil vplyv na zhoršenie cievnych komplikácií (retinopatie, nefropatie). Tým sa potvrdzuje bezpečnosť užívania týchto prípravkov aj u žien s komplikovaným diabetom. Môžu ich teda užívať. V každom prípade je však potrebné riziko individuálne zvažovať. Treba dbať aj na kompenzáciu diabetu, dodržiavanie liečebného, diétneho aj pohybového režimu a životosprávy.
Ženy s tehotenskou cukrovkou
Z hľadiska užívania kombinovaných hormonálnych antikonceptív je zaujímavá aj skupina žien s predchádzajúcim gestačným diabetom - porušenou toleranciou cukru v tehotnosti alebo tehotenskou cukrovkou. Ide o potenciálne diabetičky. Podľa štatistických údajov u 50 – 60 % žien po predchádzajúcom gestačnom diabete sa v ďalšom živote vyvinie diabetes 2. typu. Riziko je individuálne, otázkou preto ostáva, ako sa stavať k užívaniu hormonálnej antikoncepcie. V štúdiách sa ukázalo, že glykemické krivky užívateliek súčasnej nízkodávkovej antikoncepcie s predchádzajúcim gestačným diabetom boli rovnaké ako u žien, ktoré hormóny neužívali. Nízko dávkové kombinované antikonceptíva sú teda bezpečné aj pre ženy, ktoré mali gestačný diabetes. Treba monitorovať toleranciu glukózy počas užívania, pretože ostávajú rizikovou skupinou pre vznik diabetes mellitus 2. typu. Samotné užívanie nízkodávkových kombinovaných antikonceptív však toto riziko nezvyšuje.
Dĺžka užívania
Ako dlho môže diabetička užívať kombinovanú hormonálnu antikoncepciu? Nie sú žiadne odporúčania pre diabetičky, ktoré by sa týkali obmedzenia dĺžky jej užívania. Keď uvážime ich minimálny vplyv na metabolizmus, je zrejmé, že pri pravidelných kontrolách a selfmonitoringu pacientky nie sú potrebné zvláštne opatrenia. Dôležitá je vždy spolupráca gynekológa s diabetológom, zabezpečenie kontroly laboratórnych parametrov (glykémie, hepatálne testy, lipidové spektrum, renálne funkcie) a objektívnych vyšetrení (očné pozadie). Riziko neželanej tehotnosti a jej dôsledky majú oveľa nepriaznivejší vplyv na zdravotný stav diabetičky ako samotné užívanie antikonceptív.
Tabletky bez estrogénu
Čisto gestagénna antikoncepcia bola pre diabetičky pôvodne preferovanou metódou hormonálnej antikoncepcie. Jej uprednostňovanie vyplývalo predovšetkým z obavy pred negatívnym účinkom vysokých dávok estrogénu v kombinovaných tabletkách. V súčasnosti sa uplatňuje hlavne vtedy, ak diabetičky netolerujú estrogénovú zložku kombinovaných antikonceptív. Najčastejšie sa používajú tabletky s obsahom gestagénu. Uplatňuje sa aj takzvaný urgentný typ antikoncepcie – jednorazová dávka gestagénu užitá v tabletke v prípade zlyhania inej antikoncepčnej metódy do 72 hodín po pohlavnom styku. Pri užívaní čistého gestagénu sa nepreukázalo žiadne ovplyvnenie metabolizmu tukov. Diabetičky môžu tento typ antikoncepcie užívať. Aj samotný gestagén mierne zvyšuje inzulínovú rezistenciu a tak ovplyvňuje hladiny glykémií. V prvých cykloch po nasadení je potrebná kontrola metabolickej kompenzácie a podľa potreby upravovať režim inzulinoterapie.
Teliesko s obsahom gestagénu
Intrauterínny hormonálny systém (IUS) je vnútromaternicové teliesko s obsahom gestagénu, ktorý sa z neho kontinuálne uvoľňuje v štandardnej dennej dávke po dobu 5 rokov. Tieto malé dávky môžu minimálne ovplyvniť glukózovú toleranciu, preto treba v prvých týždňoch po zavedení intenzívnejšie monitorovať glykémie a prípadne podľa potreby upraviť liečebný režim. IUS môžu bezpečne použiť pacientky s DM 1. aj DM 2. typu (inzulín dependentné aj nondependentné diabetičky). Rovnako možno liečebne využiť aj neantikoncepčné účinky IUS (oslabenie menštruačného krvácania, odstránenie bolestí pri menštruácii).
Implantát
V našich podmienkach je k dispozícii aj podkožný implantát s obsahom gestagénu, ktorý sa z neho uvoľňuje v štandardnej dávke. Aplikuje sa do podkožia na vnútornej strane ramena neaktívnej ruky (praváčkam do ľavého a naopak) na dobu troch rokov. Implantát je vhodnou alternatívou antikoncepcie pre diabetičky. Rovnako ako ostatné formy gestagénovej antikoncepcie neovplyvňuje metabolizmus tukov, mierne však zvyšuje inzulínovú rezistenciu. V prvých mesiacoch po zavedení sa tiež odporúča intenzívnejšie sledovanie metabolickej kompenzácie.
Vnútromaternicové teliesko
V minulosti boli obavy zaviesť diabetičke vnútromaternicové (intrauterínne) teliesko (IUD) pre zvýšené riziko infekcie. V roku 1982 sa navyše objavili správy o možnej zníženej účinnosti IUD s obsahom medi u diabetičiek. Tieto riziká však pri ďalšom skúmaní neboli potvrdené a bezpečnosť použitia IUD bola dobre dokumentovaná u všetkých typov diabetu. Skúsenosti potvrdzujú, že teliesko s obsahom medi je vhodnou alternatívou antikoncepcie pre diabetičky, vykazuje dobrú spoľahlivosť, žiadny vedľajší metabolický efekt, je väčšinou finančne výhodné a užívateľka ho dobre toleruje. Pred plánovaným zavedením telieska je potrebné gynekologické vyšetrenie a vylúčenie infekcie v pošve. Diabetičky majú zvýšené riziko vzniku lokálnej pošvovej infekcie, preto treba každú pacientku po zavedení IUD dôkladne poučiť a sledovať. Každú zmenu pošvovej sekrécie a výtok treba včas diagnostikovať a liečiť, aby sa zabránilo prechodu infekcie do vyšších partií vnútorných rodidiel.
Alternatívne metódy
Pre diabetičky, ktoré nechcú užívať žiadnu zo spomenutých metód, alebo ich netolerujú, môžu byť alternatívou prirodzené, bariérové alebo chemické metódy antikoncepcie. Vykazujú nižšiu spoľahlivosť ako hormonálna a vnútromaternicová antikoncepcia a na zvýšenie ich efektívnosti je rovnako ako pri nediabetických užívateľkách vhodné metódy kombinovať. Bariérové metódy (mužský aj ženský kondóm) chránia pred prenosom infekcie. Pri použití kondómov s lubrikačnými alebo spermicídnymi látkami môže dôjsť k podráždeniu sliznice a následnej infekcii, pričom skúsenosti nepotvrdzujú podstatný rozdiel oproti nediabetickým užívateľkám.
Sterilizácia
Sterilizácia ženy je operačný výkon, pri ktorom sa očakáva trvalý efekt zabránenia tehotnosti. Preto by si ho mali diabetičky aj ostatné ženy dôsledne zvážiť. Pre všetky platia rovnaké zákonné podmienky. Výkon možno robiť laparoskopicky, alebo laparotomicky (súčasne pri vykonaní cisárskeho rezu, alebo v prípade zlyhania laparoskopickej metódy).
Diabetičky by mali pred sterilizáciou absolvovať predoperačnú prípravu - nastavenie liečby. V pooperačnom období je tiež potrebné sledovanie a liečba zodpovedajúca ich stavu a diagnóze. V prípade žien s komplikovaným diabetom si výkon vyžaduje aj zvláštny prístup anesteziológa. Najčastejšou komplikáciou býva problematické hojenie operačnej rany.
Pravidelné kontroly
Diabetičky majú podľa súčasných poznatkov naozaj podstatne širšie možnosti výberu antikoncepčnej metódy ako v minulosti. O najvhodnejšej forme antikoncepcie, aby bola „ušitá na mieru“ sa, samozrejme, treba poradiť so svojím gynekológom. Pre dosiahnutie dobrej tolerancie prípravku, nekomplikovaného priebehu užívania a spokojnosť pacientky sú potrebné pravidelné kontroly u gynekológa a diabetológa.
MUDr. Zuzana Nižňanská
Foto: sxc.hu